miércoles, 20 de junio de 2012




“Protocolización de los cuidados de enfermería en patología obstétrica”
Introducción a la salud reproductiva
La Organización mundial de la Salud (OMS) define Salud Reproductiva como una condición de bienestar físico, mental y social en los aspectos relativos al sistema reproductivo en todas las etapas de la vida. La salud reproductiva implica que las personas puedan tener una vida sexual satisfactoria y segura, la capacidad de tener hijos y la libertad de decidir si quieren tenerlos, cuándo y con qué frecuencia. En esta última condición está implícito el derecho de hombres y mujeres de estar informados y tener acceso a métodos de regulación de la fertilidad de su preferencia que sean seguros, eficaces, asequibles y aceptables, y el derecho a acceder a servicios de salud adecuados que permitan a la mujer llevar a término su embarazo y dar a luz de forma segura.
La atención en salud reproductiva se define como el conjunto de métodos, técnicas y servicios que contribuyen a la salud reproductiva y al bienestar previniendo y solucionando problemas de salud reproductiva. También incluye la atención en salud sexual, cuyo propósito es mejorar la calidad de vida y las relaciones personales, y no sólo ofrecer consejería y cuidados relativos a la reproducción y a las enfermedades de transmisión sexual. 




UNIVERSIDAD ESTATAL DE BOLÍVAR
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE ENFERMERÍA
DOCENTE: LIC. MARY MOSSO DE ORTIZ
CATEDRA: SALUD REPRODUCTIVA II
CICLO: 6TO “A”
“TRABAJO DE INVESTIGACION”


PROTOCOLO DE ENFERMERIA
ELABORADO POR: ANDREA KAROLINA ANDRADE DEL POZO
FECHA DE ELABORACION: MIERCOLES  04 A DOMINGO 08 DE ABRIL DEL 2012
TITULO DEL PROTOCOLO: PROTOCOLO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN SHOCK HIPOVOLEMICO
DEFINICION: El la incapacidad  del aparato circulatorio para mantener el riego sanguíneo a los órganos vitales dando como consecuencia  perdida excesiva de sangre, generalmente superior a los 500cc de sangre.
CAUSAS DEL SHOCK HIPOVOLEMICO
*       Embarazo ectópico
*       Aborto incompleto
*       Desprendimiento prematuro de placenta
*       Retención de restos placentarios 
*       Atonía uterina 
*       Placenta acreta
*       Hemorragia post-cesárea-histerectomía
OBJETIVO GENERAL
*       Aplicar cuidados estandarizados de enfermería en el Shock hipovolémico  con calidad y calidez  con el fin de evitar lesiones que pongan en compromiso la vida de la usuaria.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
*       Optimizar los mecanismos fisiológicos de compensación en el Shock hipovolémico
*       Asegurar el mantenimiento de la presión crítica de perfusión de órganos
*       Desarrollar un esquema de prioridad de tratamiento del Shock hipovolémico
NIVEL DE ATENCION
Nivel 2 (debe estar hospitalizada)



VALORACION DE ENFERMERIA

SISTEMA NEUROLOGICO
Valorar alteraciones del nivel de conciencia.
*       Ansiedad
*       Delirio
*       Inquietud
*       Letargo
SISTEMA RESPIRATORIO
*       Valorar disminución de oxigeno
SISTEMA CIRCULATORIO
*       Valorar tensión arterial (signos de hipotensión)
*       Pulso acelerado.
*       Valorar Hipoxia
SISTEMA RENAL
*       Valorar el menor vaciamiento de la vejiga ( oliguria )
SISTEMA TEGUMENTARIO
*       Valorar cambios de coloración de la piel y temperatura.
*       Diaforesis 


DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

*       Déficit del volumen de líquidos R/C perdida excesiva de sangre M/P aumento del pulso, hipotensión y oliguria
*       Alto riesgo de muerte R/C hemorragia excesiva  M/P  hipotensión, e hipotermia.
*       Alteración del nivel de conciencia R/C perdida excesiva de sangre M/P delirio, letargia, inquietud.

CUIDADADOS DE ENFERMERIA
*       Vigilar signos vitales cada 5 a 10 min (observar color, llenado capilar, temperatura de la piel y estado de la conciencia) y perdida de sangre.
*       Verificar el estado del útero y la cantidad de sangrado.
*       Realizar masajes uterinos continuos.
*       Administración de oxigeno.
*       Administración de líquidos isotónicos
*       Colocar a la paciente en posición de Trendelemburg  para incrementar la cantidad de sangre que regresa al corazón y maximizar el gasto cardíaco.
*       Suministrar medicamentos por vía intravenosa o intramuscular según indicación médica y observar efectos adversos.
*       Suministrar transfusión de sangre para reemplazar la pérdida (según indicación médica)
*       Controlar la diuresi


equiPOS Y MATERIALES
Materiales
*       Camilla
*       Porta sueros
*       Termómetro
*       Guantes de manejo y esteriles
*       Semiluna
*       Torundas
*       Alcohol
*       Gradilla
*       Tachos  para desechos
*       Reloj de pared
*       Vaso fix 18 – 20
*       Esparadrapo
*       Torniquete
*       Tubos de ensayo para muestras de sangre
Equipos
*       Fonendoscopio
*       Bomba de infusión
*       Equipo de parto
*       Equipo de benoclisis
*       Equipo de oxigenoterapia
*       Equipo de monitoreo de signos vitales
MEDICAMENTOS


*       Solución salina normal
*       Lactato de ringer
*       Paquete de glóbulos rojos
*       Paquete de plasma
*       Paquete de plaquetas


PROTOCOLO DEL MANEJO DEL SHOCK HIPOVOLEMICO
ACTIVIDADES
PUNTO CLAVE

1.    1
No perder la calma, pensar de manera lógica y concentrarse en las necesidades del paciente
El mantener la calma ayuda a que el paciente no se altere y permite realizar bien los procedimientos

2.     
No dejar a la paciente desatendida y explique su situación y los pasos a seguir
Esto permite que la paciente se mantenga tranquila y coopere con los procedimientos a practicar

3.     
Movilizar urgentemente al personal disponible
Ayuda a no perder tiempo y actuar inmediatamente

4.     
Monitorear signos vitales (pulso T.A respiración, temperatura) cada 15min
Nos ayuda a evaluar la perdida de líquidos de la paciente

5.     
Coloque a la paciente de lado izquierdo
Ayuda a reducir al mínimo el riesgo de aspiración de secreciones en el caso de que vomite y para asegurar que la vía área este permeable

6.     
Mantener abrigada a la paciente
Evita que entre en un estado de hipotermia

7.     
Poner a la paciente en posición trendelemburg
Para aumentar el retorno venoso.

8.     
Canalizar vía periférica con vasofix #18
Para realizar la infusión de líquidos indicados.

9.     
Recoger muestras de  sangre (hemoglobina, tipificación, pruebas cruzadas, y pruebas de coagulación.) antes de empezar la infusión de líquidos.
Para la realización de los respectivos  exámenes con el fin de obtener un examen preciso para la respectiva intervención

10.  
Realizar la prueba de coagulopatia junto a la cama
Para verificar el estado de coagulación de sangre en la usuaria

11.  
Iniciar una infusión IV con solución salina o lactato de ringer 2 litros en la primera hora
La infusión contribuye a una reposición inmediata de líquidos perdidos

12.  
No administrar líquidos por vía oral a una mujer en Shock
Porque puede provocar una bronco aspiración y por ende una asfixia

13.  
Monitorear la perdida de sangre cada 15 min.
Nos ayuda a evaluar la cantidad de líquidos perdidos y lo que hay que compensar

14. c
Cateterizar la vejiga
Nos ayuda a monitorizar el ingreso de líquidos y la producción de orina

15.  
Administrar oxigeno de 6 a 8 litros por mascarilla o catéter nasal
La perdida de sangre provoca una alteración en el sistema respiratorio provocando una acumulación de dióxido de carbono y el oxigeno ayuda a que tenga un buen intercambio gaseoso y elimine el dióxido de carbono acumulado.

16.  
Verificar las pruebas de laboratorio incluyendo Hto, grupo sanguíneo y Rh, pruebas cruzadas de sangre, electrolitos, creatinina, gasometría.
Ayuda a tener un diagnostico optimo para su tratamiento

17.  
Proceder a averiguar el probable origen de la hemorragia con los familiares
Nos ayuda a identificar la etiología de la causa del Shock

18.  
Solicitar al banco de sangre los hemoderivados (glóbulos rojos) bajo prescripción medica
Una vez solicitado en el banco de sangre proceden a la preparación del producto solicitado

19.  
Transfundir el paquete globular urgentemente (hemoglobina < 7g/dl)
Cada concentrado globular eleva 1.2gr/dl la hemoglobina o 3% de hematocrito y ayuda a compensar las sangre perdida y disminuye el Shock

20.  
Transfundir un paquete de plaquetas 1 – 3 unidades/kg de peso
Se administra cuando hay disminución en la sangre  circulante para controlar la hemorragia.

21.  
Transfundir un paquete de plasma 15ml/kg
Se utiliza para tratar defectos de coagulación y corrección de hipovolemia por hemorragia

22.  
Vigilar intensivamente  diuresis
Nos ayuda a evaluar la magnitud del Shock

23.  
Reevaluar la respuesta de la mujer al manejo específico dentro de los 30min. Incluyendo los signos de mejoría: pulso TA estado mental, producción de orina.
Nos ayuda a determinar si hay mejoría o no






HOJA DE VERIFICACIONES DE LAS ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
SI
NO
1.    1
Mantiene  la calma, piensa de manera lógica y  se concentra en las necesidades del paciente
ü   

2.     
Mantiene  a la paciente atendida y explique su situación y los pasos a seguir
ü   

3.     
Moviliza  urgentemente al personal disponible
ü   

4.     
Monitorea signos vitales (pulso T.A respiración, temperatura) cada 15 min.
ü   

5.     
Coloca a la paciente de lado izquierdo
ü   

6.     
Mantiene  abrigada a la paciente
ü   

7.     
Pone a la paciente en posición trendelemburg
ü   

8.     
Canaliza vía periférica con vasofix #18
ü   

9.     
Recoge muestras de  sangre (hemoglobina, tipificación, pruebas cruzadas, y pruebas de coagulación.) antes de empezar la infusión de líquidos.
ü   

10.  
Realiza la prueba de coagulopatia junto a la cama
ü   

11.  
Inicia una infusión IV con solución salina o lactato de ringer 2 litros en la primera hora
ü   

12.  
No se administra líquidos por vía oral a una mujer en Shock
ü   

13.  
Monitorea la perdida de sangre cada 15 min.
ü   

14.  
Cateteriza la vejiga
ü   

15.  
Administra oxigeno de 6 a 8 litros por mascarilla o catéter nasal
ü   

16.  
Verifica las pruebas de laboratorio incluyendo Hto, grupo sanguíneo y Rh, pruebas cruzadas de sangre, electrolitos, creatinina, gasometría.
ü   

17.  
Procede a averiguar el probable origen de la hemorragia con los familiares
ü   

18.  
Solicita al banco de sangre los hemoderivados (glóbulos rojos) bajo prescripción medica
ü   

19.  
Transfunde el paquete globular urgentemente (hemoglobina < 7g/dl)
ü   

20.  
Transfunde un paquete de plaquetas 1 – 3 unidades/kg de peso
ü   

21.  
Transfunde un paquete de plasma 15ml/kg
ü   

22.  
Vigila intensivamente  diuresis
ü   

23.  
Reevalua la respuesta de la mujer al manejo específico dentro de los 30min. Incluyendo los signos de mejoría: pulso TA estado mental, producción de orina.
ü   





INDICADOR 100% DE CUMPLIMIENTO
*       100%    Excelente
*       90%      Muy buena
*       70%      Regular
*       60%      mala
*       50%      Deficiente

GLOSARIO
*       SHOCK HIPOVOLEMICO.- Un shock (choque) hipovolémico es una afección de emergencia en la cual la pérdida grave de sangre y líquido hace que el corazón sea incapaz de bombear suficiente sangre al cuerpo.
*       EMBARAZO ECTÓPICO.- Es un embarazo anormal que ocurre por fuera de la matriz (útero). El bebé (feto) no puede sobrevivir y, con frecuencia, no se desarrolla del todo en este tipo de embarazo.
*       ABORTO INCOMPLETO.- es la expulsión parcial del producto de la concepción en la que quedaron restos dentro de la cavidad uterina tales como membranas.
*       ATONÍA UTERINA.- La atonía uterina es un término en obstetricia que se refiere a la pérdida del tono de la musculatura del útero y un consecuente retraso en la involución del útero.
*       PLACENTA ACRETA.- La placenta acreta es un tipo mucho más raro de complicación placentaria. La misma ocurre cuando la placenta se une demasiado firmemente a las paredes uterinas, haciendo imposible su expulsión. Ocasionalmente, la placenta acreta puede traer como consecuencia: ruptura uterina o hemorragias

FICHERO MEDICO
NOMBRE GENERICO
SOLUCIÓN SALINA
NOMBRE COMERCIAL
SOLUCIÓN SALINA LIFE
GRUPO TERAPEUTICO
Terapia de sodio
INDICACIONES
*      Déficit de sodio.
*      Deshidratación.
*      Reposición de electrolitos (Na+ y Cl).
*      Prevención y tratamiento de Shock hipovolémico.
*      Deshidratación en los accidentes vasculares cerebrales.
CONTRAINDICACIONES
*      Hipertensión
*      Insuficiencia cardiaca
*      Edema pulmonar y periférico
*      Pre-eclampsia
*      Insuficiencia circulatoria
*      Hipervolemia, Edema  
*      retención de Na
REACCIONES ADVERSAS
*      Mala administración Hipernatremia
*      Relacionada  con edema acidosis metabólica hipoclorémica
*      Hipernatremia donde el paciente puede presentar: Somnolencia Confusión Convulsiones Coma
*      Insuficiencia pulmonar
*      Muerte Otros síntomas que se pueden dar en tal cuadro son sed, lagrimeo y salivación reducida, fiebre, taquicardia, hipertensión, cefalea, vértigo, inquietud, irritabilidad y debilidad muscular.
PRESENTACION
*      Envase liflex autocolapsible de 1000ml con sobre funda de polietileno 
CUIDADOS DE ENFERMERIA
*      Controlar las reacciones adversas
*      Mantener en un lugar fresco a las soluciones
*      Verificar los antecedentes de la paciente antes de administrar la solución
*      No debe utilizarse si la solución no se encuentra perfectamente transparente


NOMBRE GENERICO
LACTATO DE RINGER
NOMBRE COMERCIAL
LACTATO DE RINGER LIFE
GRUPO TERAPEUTICO
CRISTALOIDE
INDICACIONES
*      Aporte electrolítico.
*      En deshidrataciones, para reporner fluidos y los electrolitos correspondientes,
*      En  acidiosis ligeras o moderadas.
*      Uso parental
CONTRAINDICACIONES
*      Anuria
*      No usar para tratamientos de acidiosis láctica.
*      Administrar conprecaución en pacientes con talla cardiaca congestiva,
*      edema periférico o pulmonar, insuficiencia renal, hipertensión y toxemia gravídica.
REACCIONES ADVERSAS
El Lactato de ringer no tiene efectos adversos. Una de las complicaciones que podría aparecer es una flebitis.
PRESENTACION
*      Bolsa x 500 mL caja x 30 unidades
*      Bolsa x 1000 mL caja x 18 bolsas
*      Bolsas incluidas en bolsa externa de seguridad.
DOSIS
*      La dosis a criterio médico deberá administrase por infusión I.V. continua según el tipo y la magnitud del disturbio.
CUIDADOS DE ENFERMERIA
*      No aplique esta solución si está turbia o con sedimento.
*      Manténgase fuera del alcance de lo niños.
*      Almacenar a temperatura no mayor a 25° C en su envase original.
*      Se administra parenteral únicamente
*      No se debe administrar si la solución no esta perfectamente transparente

NOMBRE GENERICO
GLOBULOS ROJOS
NOMBRE COMERCIAL
GLOBULOS ROJOS
INDICACIONES
*      Restablecer el volumen de sangre circulante.
*      Mejorar la capacidad de transporte de oxigeno
*      Reponer componentes específicos.
REACCIONES ADVERSAS
*      Reacción hemolítica, alérgica, febril, bacteremia
*      Sobrecarga circulatoria
PRESENTACION
Paquete globular de 500cc
DOSIS
Según prescripción medica
CUIDADOS DE ENFERMERIA
*      Realizar la prueba de compatibilidad cruzada y tipificación
*      Antes de la administración se mantiene el paquete globular a una temperatura de 1 a 6°C
*      Utilizar un equipo nuevo para cada transfusión
*      Detener la transfusión si presenta algún tipo de reacción
*      Si el pcte es testigo de jehová solicitar la autorización para la transfusion






BIBLIOGRAFIA

*       SAMUR- Protección Civil. Manual de procedimientos. Edición
*       2006.
*       Manual de norma y protocolo MSP.Ecuador.2008
*      Manual materno infantil
*       Manual CTO Enfermería. 5.ª ed. CTO Editorial. Madrid. 2011.
*      Jaime Botero, Alfonso Júbiz, Guillermo Henao. Obstetricia y ginecología. hipovolemia edición. Universidad de Antioquia: 2001.
*      Alan de Cherney, Lauren, Ned laufer. Diagnostico y tratamiento ginecobstetricios. Novena edición. Mexico:2007
*      Fernando Sánchez Toro. Alto Riesgo Obstétrico. Universidad Nacional De Colombia.
*      www.shock\SMI - Salud Materno Infantil - www_maternoinfantil_org.mht
*      www.Desktop\andrea shock\Shock Hemorragico 2010.mht