UNIVERSIDAD
ESTATAL DE BOLÍVAR
FACULTAD
CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA
DE ENFERMERÍA
DOCENTE:
LIC. MARY MOSSO DE ORTIZ
CATEDRA:
SALUD REPRODUCTIVA II
CICLO:
6TO “A”
“TRABAJO
DE INVESTIGACION”
PROTOCOLO
DE ENFERMERIA
ELABORADO
POR: ANDREA
KAROLINA ANDRADE DEL POZO
FECHA DE
ELABORACION: MIERCOLES 04 A DOMINGO 08 DE ABRIL DEL 2012
TITULO DEL
PROTOCOLO: PROTOCOLO
DE ATENCION DE ENFERMERIA EN SHOCK HIPOVOLEMICO
DEFINICION: El la incapacidad del aparato circulatorio para mantener el
riego sanguíneo a los órganos vitales dando como consecuencia perdida excesiva de sangre, generalmente
superior a los 500cc de sangre.
CAUSAS DEL
SHOCK HIPOVOLEMICO
Embarazo
ectópico
Aborto
incompleto
Desprendimiento
prematuro de placenta
Retención
de restos placentarios
Atonía
uterina
Placenta
acreta
Hemorragia
post-cesárea-histerectomía
OBJETIVO
GENERAL
Aplicar
cuidados estandarizados de enfermería en el Shock hipovolémico con calidad y calidez con el fin de evitar lesiones que pongan en
compromiso la vida de la usuaria.
OBJETIVOS
ESPECÍFICOS
Optimizar
los mecanismos fisiológicos de compensación en el Shock hipovolémico
Asegurar
el mantenimiento de la presión crítica de perfusión de órganos
Desarrollar
un esquema de prioridad de tratamiento del Shock hipovolémico
NIVEL DE ATENCION
Nivel 2 (debe estar hospitalizada)
VALORACION DE ENFERMERIA
SISTEMA
NEUROLOGICO
Valorar alteraciones del nivel de
conciencia.
Ansiedad
Delirio
Inquietud
Letargo
SISTEMA
RESPIRATORIO
Valorar
disminución de oxigeno
SISTEMA
CIRCULATORIO
Valorar
tensión arterial (signos de hipotensión)
Pulso
acelerado.
Valorar
Hipoxia
SISTEMA RENAL
Valorar
el menor vaciamiento de la vejiga ( oliguria )
SISTEMA
TEGUMENTARIO
Valorar
cambios de coloración de la piel y temperatura.
Diaforesis
DIAGNOSTICOS
DE ENFERMERIA
Déficit
del volumen de líquidos R/C perdida excesiva de sangre M/P aumento del pulso,
hipotensión y oliguria
Alto
riesgo de muerte R/C hemorragia excesiva
M/P hipotensión, e hipotermia.
Alteración
del nivel de conciencia R/C perdida excesiva de sangre M/P delirio, letargia,
inquietud.
CUIDADADOS DE
ENFERMERIA
Vigilar signos vitales cada
5 a 10 min (observar color, llenado capilar, temperatura de la piel y estado de
la conciencia) y perdida de sangre.
Verificar el estado del
útero y la cantidad de sangrado.
Realizar masajes uterinos
continuos.
Administración de oxigeno.
Administración de líquidos
isotónicos
Colocar a la paciente en
posición de Trendelemburg para
incrementar la cantidad de sangre que regresa al corazón y maximizar el gasto
cardíaco.
Suministrar medicamentos por
vía intravenosa o intramuscular según indicación médica y observar efectos
adversos.
Suministrar transfusión de
sangre para reemplazar la pérdida (según indicación médica)
Controlar la diuresi
Solución salina normal
Lactato de ringer
Paquete de glóbulos rojos
Paquete de plasma
Paquete de plaquetas
PROTOCOLO
DEL MANEJO DEL SHOCK HIPOVOLEMICO
N°
|
ACTIVIDADES
|
PUNTO CLAVE
|
|
1.
1
|
No perder la calma,
pensar de manera lógica y concentrarse en las necesidades del paciente
|
El mantener la calma
ayuda a que el paciente no se altere y permite realizar bien los
procedimientos
|
|
2.
|
No dejar a la paciente
desatendida y explique su situación y los pasos a seguir
|
Esto permite que la
paciente se mantenga tranquila y coopere con los procedimientos a practicar
|
|
3.
|
Movilizar urgentemente al
personal disponible
|
Ayuda a no perder tiempo
y actuar inmediatamente
|
|
4.
|
Monitorear signos vitales
(pulso T.A respiración, temperatura) cada 15min
|
Nos ayuda a evaluar la
perdida de líquidos de la paciente
|
|
5.
|
Coloque a la paciente de
lado izquierdo
|
Ayuda a reducir al mínimo
el riesgo de aspiración de secreciones en el caso de que vomite y para
asegurar que la vía área este permeable
|
|
6.
|
Mantener abrigada a la
paciente
|
Evita que entre en un
estado de hipotermia
|
|
7.
|
Poner a la paciente en
posición trendelemburg
|
Para aumentar el retorno
venoso.
|
|
8.
|
Canalizar vía periférica
con vasofix #18
|
Para realizar la infusión
de líquidos indicados.
|
|
9.
|
Recoger muestras de sangre (hemoglobina, tipificación, pruebas
cruzadas, y pruebas de coagulación.) antes de empezar la infusión de
líquidos.
|
Para la realización de
los respectivos exámenes con el fin de
obtener un examen preciso para la respectiva intervención
|
|
10.
|
Realizar la prueba de
coagulopatia junto a la cama
|
Para verificar el estado
de coagulación de sangre en la usuaria
|
|
11.
|
Iniciar una infusión IV
con solución salina o lactato de ringer 2 litros en la primera hora
|
La infusión contribuye a
una reposición inmediata de líquidos perdidos
|
|
12.
|
No administrar líquidos
por vía oral a una mujer en Shock
|
Porque puede provocar una
bronco aspiración y por ende una asfixia
|
|
13.
|
Monitorear la perdida de
sangre cada 15 min.
|
Nos ayuda a evaluar la
cantidad de líquidos perdidos y lo que hay que compensar
|
|
14.
c
|
Cateterizar la vejiga
|
Nos ayuda a monitorizar
el ingreso de líquidos y la producción de orina
|
|
15.
|
Administrar oxigeno de 6
a 8 litros por mascarilla o catéter nasal
|
La perdida de sangre
provoca una alteración en el sistema respiratorio provocando una acumulación
de dióxido de carbono y el oxigeno ayuda a que tenga un buen intercambio
gaseoso y elimine el dióxido de carbono acumulado.
|
|
16.
|
Verificar las pruebas de
laboratorio incluyendo Hto, grupo sanguíneo y Rh, pruebas cruzadas de sangre,
electrolitos, creatinina, gasometría.
|
Ayuda a tener un
diagnostico optimo para su tratamiento
|
|
17.
|
Proceder a averiguar el
probable origen de la hemorragia con los familiares
|
Nos ayuda a identificar
la etiología de la causa del Shock
|
|
18.
|
Solicitar al banco de
sangre los hemoderivados (glóbulos rojos) bajo prescripción medica
|
Una vez solicitado en el
banco de sangre proceden a la preparación del producto solicitado
|
|
19.
|
Transfundir el paquete
globular urgentemente (hemoglobina < 7g/dl)
|
Cada concentrado globular
eleva 1.2gr/dl la hemoglobina o 3% de hematocrito y ayuda a compensar las
sangre perdida y disminuye el Shock
|
|
20.
|
Transfundir un paquete de
plaquetas 1 – 3 unidades/kg de peso
|
Se administra cuando hay
disminución en la sangre circulante
para controlar la hemorragia.
|
|
21.
|
Transfundir un paquete de
plasma 15ml/kg
|
Se utiliza para tratar
defectos de coagulación y corrección de hipovolemia por hemorragia
|
|
22.
|
Vigilar intensivamente diuresis
|
Nos ayuda a evaluar la
magnitud del Shock
|
|
23.
|
Reevaluar la respuesta de
la mujer al manejo específico dentro de los 30min. Incluyendo los signos de
mejoría: pulso TA estado mental, producción de orina.
|
Nos ayuda a determinar si
hay mejoría o no
|
|
|
|
|
|
HOJA
DE VERIFICACIONES DE LAS ACTIVIDADES
N°
|
ACTIVIDADES
|
SI
|
NO
|
1.
1
|
Mantiene la calma, piensa de manera lógica y se concentra en las necesidades del paciente
|
ü
|
|
2.
|
Mantiene a la paciente atendida y explique su
situación y los pasos a seguir
|
ü
|
|
3.
|
Moviliza urgentemente al personal disponible
|
ü
|
|
4.
|
Monitorea signos vitales
(pulso T.A respiración, temperatura) cada 15 min.
|
ü
|
|
5.
|
Coloca a la paciente de
lado izquierdo
|
ü
|
|
6.
|
Mantiene abrigada a la paciente
|
ü
|
|
7.
|
Pone a la paciente en
posición trendelemburg
|
ü
|
|
8.
|
Canaliza vía periférica
con vasofix #18
|
ü
|
|
9.
|
Recoge muestras de sangre (hemoglobina, tipificación, pruebas
cruzadas, y pruebas de coagulación.) antes de empezar la infusión de
líquidos.
|
ü
|
|
10.
|
Realiza la prueba de
coagulopatia junto a la cama
|
ü
|
|
11.
|
Inicia una infusión IV
con solución salina o lactato de ringer 2 litros en la primera hora
|
ü
|
|
12.
|
No se administra líquidos
por vía oral a una mujer en Shock
|
ü
|
|
13.
|
Monitorea la perdida de
sangre cada 15 min.
|
ü
|
|
14.
|
Cateteriza la vejiga
|
ü
|
|
15.
|
Administra oxigeno de 6 a
8 litros por mascarilla o catéter nasal
|
ü
|
|
16.
|
Verifica las pruebas de
laboratorio incluyendo Hto, grupo sanguíneo y Rh, pruebas cruzadas de sangre,
electrolitos, creatinina, gasometría.
|
ü
|
|
17.
|
Procede a averiguar el
probable origen de la hemorragia con los familiares
|
ü
|
|
18.
|
Solicita al banco de
sangre los hemoderivados (glóbulos rojos) bajo prescripción medica
|
ü
|
|
19.
|
Transfunde el paquete
globular urgentemente (hemoglobina < 7g/dl)
|
ü
|
|
20.
|
Transfunde un paquete de
plaquetas 1 – 3 unidades/kg de peso
|
ü
|
|
21.
|
Transfunde un paquete de
plasma 15ml/kg
|
ü
|
|
22.
|
Vigila
intensivamente diuresis
|
ü
|
|
23.
|
Reevalua
la respuesta de la mujer al manejo específico dentro de los 30min. Incluyendo
los signos de mejoría: pulso TA estado mental, producción de orina.
|
ü
|
|
INDICADOR
100% DE CUMPLIMIENTO
100% Excelente
90% Muy buena
70% Regular
60% mala
50% Deficiente
GLOSARIO
SHOCK
HIPOVOLEMICO.- Un shock (choque)
hipovolémico es una afección de emergencia en la cual la pérdida grave de
sangre y líquido hace que el corazón sea incapaz de bombear suficiente sangre
al cuerpo.
EMBARAZO
ECTÓPICO.- Es un embarazo anormal
que ocurre por fuera de la matriz (útero). El bebé (feto) no puede sobrevivir
y, con frecuencia, no se desarrolla del todo en este tipo de embarazo.
ABORTO
INCOMPLETO.- es la expulsión parcial del producto de
la concepción en la que quedaron restos dentro de la cavidad uterina tales como
membranas.
ATONÍA
UTERINA.- La atonía uterina es un término en obstetricia que se refiere a la pérdida del tono de la musculatura
del útero y un consecuente retraso en la involución del útero.
PLACENTA
ACRETA.- La placenta acreta es un tipo mucho más raro
de complicación
placentaria. La misma ocurre cuando la
placenta se une demasiado firmemente a las paredes uterinas, haciendo imposible
su expulsión. Ocasionalmente, la placenta acreta puede traer como consecuencia:
ruptura uterina o hemorragias
FICHERO
MEDICO
NOMBRE
GENERICO
|
LACTATO DE RINGER
|
NOMBRE
COMERCIAL
|
LACTATO DE RINGER LIFE
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GRUPO
TERAPEUTICO
|
CRISTALOIDE
|
INDICACIONES
|
Aporte electrolítico.
En deshidrataciones, para reporner fluidos
y los electrolitos correspondientes,
En
acidiosis ligeras o moderadas.
Uso parental
|
CONTRAINDICACIONES
|
Anuria
No usar para tratamientos de acidiosis
láctica.
Administrar conprecaución en pacientes con
talla cardiaca congestiva,
edema periférico o pulmonar, insuficiencia
renal, hipertensión y toxemia gravídica.
|
REACCIONES
ADVERSAS
|
El Lactato de ringer no tiene efectos
adversos. Una de las complicaciones que podría aparecer es una flebitis.
|
PRESENTACION
|
Bolsa x 500 mL caja x 30
unidades
Bolsa x 1000 mL caja x 18
bolsas
Bolsas incluidas en bolsa
externa de seguridad.
|
DOSIS
|
La dosis a criterio médico
deberá administrase por infusión I.V. continua según el tipo y la magnitud
del disturbio.
|
CUIDADOS
DE ENFERMERIA
|
No aplique esta solución
si está turbia o con sedimento.
Manténgase fuera del
alcance de lo niños.
Almacenar a temperatura no
mayor a 25° C en su envase original.
Se administra parenteral
únicamente
No se debe administrar si
la solución no esta perfectamente transparente
|
NOMBRE
GENERICO
|
GLOBULOS
ROJOS
|
NOMBRE
COMERCIAL
|
GLOBULOS
ROJOS
|
INDICACIONES
|
Restablecer el volumen de sangre
circulante.
Mejorar la capacidad de transporte de
oxigeno
Reponer componentes específicos.
|
REACCIONES
ADVERSAS
|
Reacción hemolítica,
alérgica, febril, bacteremia
Sobrecarga circulatoria
|
PRESENTACION
|
Paquete
globular de 500cc
|
DOSIS
|
Según
prescripción medica
|
CUIDADOS
DE ENFERMERIA
|
Realizar la prueba de
compatibilidad cruzada y tipificación
Antes de la administración
se mantiene el paquete globular a una temperatura de 1 a 6°C
Utilizar un equipo nuevo
para cada transfusión
Detener la transfusión si
presenta algún tipo de reacción
Si el pcte es testigo de
jehová solicitar la autorización para la transfusion
|
BIBLIOGRAFIA
SAMUR-
Protección Civil. Manual
de procedimientos.
Edición
2006.
Manual de norma y protocolo MSP.Ecuador.2008
Manual
materno infantil
Manual CTO Enfermería. 5.ª ed. CTO Editorial. Madrid. 2011.
Jaime
Botero, Alfonso Júbiz, Guillermo Henao. Obstetricia y ginecología. hipovolemia
edición. Universidad de Antioquia: 2001.
Alan de
Cherney, Lauren, Ned laufer. Diagnostico
y tratamiento ginecobstetricios. Novena edición. Mexico:2007
Fernando
Sánchez Toro. Alto Riesgo Obstétrico. Universidad Nacional De Colombia.
www.shock\SMI - Salud Materno
Infantil - www_maternoinfantil_org.mht
www.Desktop\andrea
shock\Shock Hemorragico 2010.mht