CATEDRA DE SALUD REPRODUCTIVA

UNIVERSIDAD ESTATAL DE BOLÍVAR

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE ENFERMERÍA

DOCENTE: LIC. MARY MOSSO DE ORTIZ

CATEDRA: SALUD REPRODUCTIVA II

CICLO: 6TO “A”

“TRABAJO DE INVESTIGACION”

PROTOCOLO DE ENFERMERÍA

ELABORADO POR: Maritza Johana Galarza

FECHA DE ELABORACION: Jueves 29 de marzo a 07 de abril

TITULO DE PROTOCOLO:

Protocolo de cuidados estandarizados en la atención de enfermería en cesárea durante la etapa preoperatorio y post operatorio

DEFINICION: Técnica quirúrgica mediante la cual el parto se lleva a cabo a través de una incisión en la pared abdominal y otra en la pared uterina de la mujer, cuando el parto vaginal no es posible o conlleva algún riesgo para la madre o el feto.

CAUSAS

Causas maternales

1.-Tumores benignos o malignos del canal de parto.

2. Cirugía uterina previa, plastia vaginal.

3. Patología que comprometa el bienestar materno

y/o fetal: desprendimiento de retina, insuficiencia cardiaca o respiratoria.

4. Psicosis, retardo mental, alteraciones de la conciencia

Causas fetales

1. Compromiso del bienestar fetal.

2. Distocias de presentación.

3. Embarazo múltiple con distocia de presentación o patología obstétrica.

4. Malformaciones fetales.

5. Macrosomía fetal (>4000 gr).

Causas materno-fetales

1.-Antecedentes obstétricos desfavorables: mortinato, muerte neonatal precoz.

2. Riesgo de transmisión vertical: Infección por HIV –

HPV / Condilomatosis - herpes genital activo.

Causas obstétricas

1. Cesárea iterativa (si no aplica parto vaginal postcesárea).

2. Distocias dinámicas del trabajo de parto.

3. Desproporción cefalopélvica.

4. Desprendimiento prematuro de placenta grado II.

5. Placenta previa oclusiva total o parcial.

6. Prolapso de cordón umbilical.

7. Rotura uterina previa.

OBJETIVO GENERAL.

Ø Aplicar los cuidados de enfermería estandarizados durante el preoperatorio inmediato y post operatorio, con criterios de calidad y calidez en el manejo de pacientes con indicación cesárea.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Ø Preparar físico y emocionalmente a la usuaria durante la etapa preoperatorio inmediato.

Ø Verificar consentimiento informado de los familiares mediante explicación del especialista a fin de evitar complicaciones a fin de evitar complicaciones post operatorios.

Ø realizar procedimientos específicos de enfermería aplicables al preoperatorio y post operatorio a fin de fomentar una recuperación con éxito

NIVEL DE ATENCION

Nivel II

EQUIPOS Y MATERIALES

ü Tensiómetro y fonendoscopio

ü Equipo de venoclisis

ü Alcohol

ü Torundas estériles

ü Guantes de manejo

ü Vasofix n 16-18

ü Termómetro

ü Jeringuillas

ü Esparadrapo poroso

Hilos:

ü 1 Hilo no absorbible sintético de poliamidas Nº 3.0

ü 1 Hilos absorbibles sintéticos de poliglicano Nº 1.0

ü 2 Hilos absorbibles natural de colágeno purificado Nº 1.0

ü 1 Hilos absorbibles natural de colágeno purificado Nº 0.0

Paquete abdominal:

ü 4 toallas.

ü 4 batas.

ü 1 Media sabana.

ü Una funda mayo.

ü 1 semiluna.

ü Un pocillo con 20 gasas.

ü 1 campo de ojo grande.

ü 4 campos abdominales grandes.

ü Guantes estériles.

VALORACION DE ENFERMERIA

VALORACIÓN POR PATRONES.

P. PERCEPCIÓN - MANEJO DE LA SALUD

Ansiedad ante el proceso que se le va a realizar

Riesgo de infección por invasión quirúrgica

P. NUTRICION METABOLICA

NPO 6 horas antes de la intervención

P. ELIMINACIÓN

Riesgo de retención urinaria

P. ACTIVIDAD – EJERCICIO.

Limitado movimiento

VALORACION DE ENFERMERIA POR SISTEMAS

SISTEMA NEUROLOGICO

Somnolencia, ansiedad, inconsciencia, letárgica, dolor.

SISTEMA RESPIRATARIO

Disnea

SISTEMA RENAL

Retención urinaria

SISTEMA TEGUMENTARIO

Palidez y sequedad de mucosas

Incisión quirúrgica

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Ø Ansiedad R/C desconocimiento a la intervención quirúrgica M/P expresión de preocupación

Ø Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos M/P hipertermia

Ø Alteración del patrón de la movilidad R/C incisión quirúrgica M/P dolor e incomodidad

Ø Déficit de auto cuidado: baño/higiene R/C existencia de herida quirúrgica M/P incapacidad para el aseo corporal total o parcialmente.

Ø Alteración del patrón de eliminación, R/C globo vesical M/P dolor, distención abdominal

CUIDADOS DE ENFERMERIA

q Canalización de vía periférica

q Toma de peso

q Realizar el corte del vello púbico

q NPO

q Control de ingesta y eliminación

q Estar alerta ante la presencia de signos de infección: fiebre, dolor sangrado.

q Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica.

q Control de signos vitales

q Vigilar loquios (características, cantidad, olor y presencia de coágulos)

q Vigilar altura del fundo uterino.

q Masaje uterino.

q Fomentar a la lactancia

q Fomento de la higiene perineal

q Fomento de consumo de líquidos y fibra para evitar estreñimiento.

q Fomento de la de ambulación precoz para aumentar motilidad intestinal y evitar tromboflebitis.

q Administrar analgésicos (según prescripción)

q Vendar los miembros inferiores a fin de evitar una tromboflebitis.

q Educar sobre planificación familiar.

PROTOCOLO DE MANEJO PREQUIRURGICO EN CESAREA

No	ACTIVIDADES	PUNTO CLAVE
1.	Recibir a la usuaria amablemente y presentarse.	Permite que la paciente se sienta segura y así obtener una confianza con el personal de salud
2.	Toma de signos vitales cada 4 horas.	Permite valorar alteraciones en el organismo del paciente, y por ende actuar de forma inmediata.
3.	Toma de peso corporal en ayuno.	Para saber cuánto se le administrara de anestesia para su intervención quirúrgica.
4..	Dar apoyo psicológico durante el preoperatorio mediato e inmediato.	Ayuda a conocer sensaciones que va a experimentar, disminuye las características estresantes de la cirugía, disminuyendo así el nivel de ansiedad.
5.	Escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes mientras esté a nuestro alcance.	Permite quitar las dudas y por ende Calma la ansiedad y se siente segura de si misma
6.	Recortar el vello exclusivamente en el área operatoria (30 minutos antes de la cirugía) no rasure.	Permite comodidad y bienestar a la paciente y a que se lleve a cabo la intervención con calidad.
7.	Colocar sonda vesical foley No. 16 bajo prescripción médica.	Para mantener el aseo del lecho de la paciente como de la sala.
8.	Canalizar vía periférica con Catlon 16 – 18, con SS 0.9% o lactato ringer bajo prescripción médica.	Permite mantener hidratad a la paciente y administrar medicamentos prescritos oportunamente.
9.	Tomar muestras mediante prescripción médica para pruebas cruzadas y gestión del mismo y gestionar con el banco de sangre para el sistema de compensación: TP, TTP, plaquetas, glicemia, urea, cratinina, grupo sanguíneo y factor Rh, VDRL, VIH con consentimiento informado.	Los exámenes de laboratorio permiten orientar al diagnóstico y tratamiento médico.
10	Poseer listo sangre o hemoderivados sanguíneos, según indicación médica.	Se le pasara sangre o hemoderivados si Hb <7mg/dl o si el caso lo requiere.
11.	Mantenga a la usuaria en NPO 6 horas previas a la cirugía de emergencia	Esto evita a que la paciente presente emesis durante la intervención y complicaciones como contaminación de la herida
12.	Verificar firma del consentimiento informado por parte de la paciente o familiar autorizado.	Permite que se lleve a cabo el procedimiento sin problema alguno.
13.	Verificar que el parte operatorio si se encuentra firmado por el médico de mayor experiencia	Garantiza la calidad del procedimiento
14.	Comunique del caso al Servicio de Anestesiología para valoración pre anestésica y tipo de anestesia.	Evita complicaciones en cuanto a reacciones de la anestesia
15	Comunicar del caso al servicio de neonatología	Permite que y se mantengan alerta ante cualquier circunstancia.
16.	Colocar vendajes en los miembros inferiores en el preoperatorio inmediato previo al ingreso a quirófano	Ayuda a una profilaxis de tromboembolia
17.	Retirar joyas, prótesis, lentes de contacto.	Se debe retirar todas las joya para evitar pérdidas y también porque son portadoras de microorganismos y estas deben ser entregadas a los familiares de los pacientes
18.	Trasladar a la usuaria a sala quirófano con medidas de seguridad según normas del servicio.	Permite que se desarrolle el procedimiento con sus medidas asépticas

PROTOCOLO DE MANEJO POSQUIRURGICO EN

CESAREA.

No	ACTIVIDADES	PUNTO CLAVE
1.	Trasladar a la paciente a la sala de recuperación	Ayuda a restablecer a a la paciente
2.	Mantenga vigilancia y registro de los signos vitales: cada 15 minutos por las 2 primeras horas post cesárea.	Permite valorar el fondo uterino y alguna alteración que se presentare en su sistema biológico
3.	Revisar el fondo uterino y sangrado cada 15 minutos por las 2 primeras horas de post cesárea, o con mayor frecuencia si se considera necesario	Permite valorar la evolución del fondo uterino
4	Verificar características de loquios.	Vemos si son hemáticos, sero hemáticos y cerosos
5	Verificar y registra control de diuresis durante las 2 primeras horas de post cesárea.	Permite saber si existe retención de líquidos
6	Dar masaje al fondo uterino con mayor suavidad	Permite la involución del útero
7	Verificar apósitos de la herida quirúrgica y características del contenido.	Para realizar cambios de los mismo según condición de la herida quirúrgica.
8	Mantenga la sonda vesical por 12 a 24 horas según la anestesia recibida y la condición posquirúrgica.	Para mantener el aseo tanto del lecho de la paciente como de la sala ya que aún no controla en su totalidad los esfínteres.
9	Iniciar el alojamiento conjunto (madre-niño/a) lo más rápido posible según la condición materna.	Aparece en la madre un profundo sentimiento maternal de afecto y necesidad de protección en el recién nacido aprende a relacionarse con los demás en su primera y principal experiencia con el mundo de los estímulos humanos.
10	Incentivar la lactancia materna precoz.	La lactancia materna es favorable dentro de los primeros 30 minutos debido a que es rica en inmunoglobulinas.
11	Mantenga a la paciente en NPO por 6 horas mínimo.	Evita a que se produzca una ingurgitación.
12	Inicie tolerancia oral con sorbos de líquidos claros a las 6 horas de terminada la cesárea. y progresar la dieta blanda si la paciente la tolera.	Ayuda a que se vaya adaptando a la ingesta y reconstitución de líquidos
13	Fomente la de ambulación precoz dentro de las primeras 24 horas de Pos cesárea	Permite ayudar a la madre a aliviar los gases, mejorar la circulación y la respiración y como medida anti embolica.
14	Administrar medicamentos prescritos (analgésicos).	Inhibe la actividad de la ciclooxigenasa, y por tanto la síntesis de prostaglandinas, suprimiendo el dolor
15	Antes del alta proveer orientación a la madre sobre su: v Dieta habitual. v signos de infección: (hipertermia, dolor características de sangrado) v planificación familiar v importancia de la lactancia materna v Instar la cita para retiro de puntos quirúrgicos a los 7 días de la cesárea. v Orientación sobre medicación prescrita por el médico. v Indicar medidas de higiene diarias.	Fomenta al auto cuidado de la paciente, el reconocer los signos de infección ayuda a la pronta detección y prevención de la septicemia. La planificación familiar por periodo intergenésico de 2 años mínimo ayuda a evitar complicaciones maternas-fetales.

HOJA DE VERIFICACIONES DE LAS ACTIVIDADES PREQUIRURGICO Y POSQUIRURGICO

No	ACTIVIDADES	SI	NO
1.	Recibe al paciente amablemente	ü
2.	Toma los signos vitales	ü
3.	Toma el peso corporal.	ü
4..	Da apoyo psicológico	ü .
5.	Escucha y responde atentamente a sus preguntas e inquietudes mientras esté a nuestro alcance	ü
6.	Recorta el vello exclusivamente en el área operatoria (30 minutos antes de la cirugía) no se rasure.	ü .
7.	Coloca la sonda vesical bajo prescripción médica.	ü
8.	Canaliza vía periférica con Catlon 16 – 18, con SS 0.9% o lactato ringer bajo prescripción médica.	ü
9.	Toma muestras mediante prescripción medica TP, TTP, plaquetas, glicemia, urea, cratinina, grupo sanguíneo y factor Rh, VDRL, VIH con consentimiento informado.	ü .
10	Posee listo sangre o hemoderivados sanguíneos, bajo prescripción médica.	ü
11.	Mantiene a la paciente en ayuno desde el diagnóstico cesárea de emergencia por 6 horas	ü
12.	Verifica la firma del consentimiento informado por parte de la paciente o familiar autorizado.	ü
13.	Verifica el parte operatorio si se encuentra firmado por el médico de mayor experiencia	ü
14.	Comunica del caso al Servicio de Anestesiología.	ü
15	Comunica del caso al servicio de neonatología	ü .
16.	Coloca vendajes en los miembros inferiores	ü
17.	Retira joyas, prótesis, lentes de contacto.	ü
18.	Traslada a la paciente a sala quirófano con medidas de seguridad según normas del servicio.	ü

No	ACTIVIDADES	SI	NO
1.	Traslada a la paciente a la sala de recuperación	ü
2.	Mantiene vigilancia y registro los signos vitales: cada 15 minutos por las 2 primeras horas post cesárea.	ü
3.	Revisa el fondo uterino y sangrado cada 15 minutos por las 2 primeras horas de post cesárea.	ü
4	Verifica características de loquios.	ü
5	Verifica y registró control de diuresis durante las 2 primeras horas de post cesárea	ü
6	Da masajes al fondo uterino con mayor suavidad	ü
7	Verifica apósitos y realizo cambios de los mismos.	ü
8	Mantiene la sonda vesical por 24 horas.	ü
9	Inicia el alojamiento conjunto (madre-niño/a) lo más rápido posible.	ü
10	Incentiva la lactancia materna precoz.	ü .
11	Mantiene a la paciente en NPO por 6 horas mínimo.	ü
12	Inicia tolerancia oral con sorbos de líquidos claros a las 6 horas de terminada la cesárea.	ü
13	Fomenta a la de ambulación precoz dentro de las primeras 24 horas de Pos cesárea.	ü
14	Administra analgésicos prescritos por el médico por vía IV para el postquirúrgico inmediatamente y PO durante el período de hospitalización.	ü
15	Antes del alta orienta a la madre sobre su: v Dieta habitual. v signos de infección: (hipertermia, dolor características de sangrado) v planificación familiar v importancia de la lactancia materna v Instar la cita para retiro de puntos quirúrgicos a los 7 días de la cesárea. v Orientación sobre medicación prescrita por el médico. v Indicar medidas de higiene diarias.	ü

INDICADOR 100 % DE CUMPLIMIENTO

· 100 % EXCELENTE

· 90 % MUY BUENA

· 70 % REGULAR

· 50 % DEFICIENTE

GLOSARIO

Placenta.- Órgano intermediario durante la gestación entre la madre y el feto, que se adhiere a la superficie interior del útero y del que nace el cordón umbilical.
Distocia.- Se emplea cuando el parto o alumbramiento procede de manera anormal o difícil.
Riesgo.- Es la probabilidad de enfermar o morir
Macrosomía fetal.- el feto grande para la edad de gestación
Desproporción cefalopélvica.-Alteración obstétrica en la que la cabeza del feto es demasiado grande o el canal del parto materno demasiado pequeño para permitir un parto o nacimiento por la vía normal.
Prolapso de cordón umbilical.- Caída o descenso del cordón, éste sale por delante del feto y lo oprime contra la pared vaginal.

MEDICACION

MEDICAMENTO	CEFAZOLINA	KETOROLACO
INDICACIONES	profilaxis en cirugía contaminada o infección de herida quirúrgica con riesgo importante	Dolor de origen inflamatorio o post-quirúrgico, post-traumático
CONTRAINDICACIONES	Hipersensibilidad a cefalosporinas.	Hipersensibilidad. Insuficiencia renal o hepática, embarazo y lactancia.
REACIONES ADVERSAS	Vaginitis, moniliasis genital, fiebre medicamentosa, erupción cutánea, prurito vulvar, eosinofilia, shock anafiláctico; neutro, leuco y trombocitopenia	Náuseas. vomito
DOSIS	1-2 g, ½-1 h antes de cirugía; 0,5-1 g durante y 0,5-1 g/6-8 h, en las 24 h postoperatorias. Según protocolo manual de normas materno infantil 1 g. IV luego de pinzar el cordón umbilical.	PO 20mg de inicio, seguido de 10mg c/6h. IV 30-60mg de inicio, seguida de 15-30mg c/12h.
PRESENTACION	Vial con 1 g de Cefazolina en polvo + ampolla con 10 ml de ag para inyección. * Vial con 2 g de Cefazolina en polvo	SOLUCIÓN INYECTABLE 30 mg-1omg
DISOLUCION	I.M: Reconstituir el vial de 1 g con 3 ml de agua para inyección o con clorhidrato de lidocaína al 1 % ( disolvente para inyección i.m. ). I.V: Reconstituir el vial de 1 g con 10 ml de agua para inyección. Reconstituir el vial de 2 g con 20 ml de agua para inyección.
CUIDADOS DE ENFERMERIA	Tener en cuenta reacciones adversas No se administrar conjuntamente con diuréticos No mesclar con otras cefalosporinas	Se debe usar en períodos cortos, no más de 5 días. No con otros AINE’s.