FACULTAD
CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA
DE ENFERMERÍA
DOCENTE:
LIC. MARY MOSSO DE ORTIZ
CATEDRA:
SALUD REPRODUCTIVA II
CICLO:
6TO “A”
PROTOCOLO DE
ENFERMERÍA
TITULO DEL PROTOCOLO:
PROTOCOLO DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS EN
LA ATENCION DE ENFERMERÍA EN PROLAPSO DE CORDÓN UMBILICAL.
DEFINICIÓN
Es la caída o desplazamiento del cordón
umbilical hacia el estrecho inferior de la pelvis materna por delante de la
presentación, y está roto el saco amniótico, lo que causa una compresión del
cordón umbilical que limita el aporte de sangre y oxígeno del mismo. Esto puede
poner en peligro la vida del bebé, ya que provoca una disminución en su
frecuencia cardiaca.
CAUSAS DEL PROLAPSO DE CORDON UMBILICAL.
La causa más común de prolapso de cordón
umbilical es la ruptura prematura de las membranas que contienen líquido
amniótico. Otras causas comunes incluyen:
·
Parto
prematuro
·
Partos múltiples
(gemelos, trillizos, etc.)
·
Cantidad excesiva de
líquido amniótico (polihidramnios)
·
Parto en posición de
glúteos (primero los pies)
·
Cordón umbilical
anormalmente largo.
OBJETIVO GENERAL
*
Aplicar los cuidados
estandarizados de enfermería con calidad y calidez que permita lograr el máximo
bienestar físico y emocional para la Madre y el Hiño ante el prolapso de cordón
umbilical.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
*
Envolviéndolo en una comprensa húmeda se
puede intentar la reposición manual del cordón si existen dificultades en el
transporte. PRN.
^ Envolver en comprensas con suero tibio, si
el cordón ha salido de la vagina y está latiendo. PRN
^
Preparar física y psicológicamente para la intervención quirúrgica de
urgencia si fuera necesario, en caso de presentar un prolapso de cordón
umbilical.
NIVEL DE ATENCION
Nivel II Usuaria
Hospitalizada.
VALORACION DE ENFERMERIA
POR SISTEMAS Sistema Neurológico
*
Ansiedad
*
Temor
Sistema Cardiovascular
*
Taquicardia
Sistema Reproductor
Femenino
*
Aparecimiento de una parte del cordón
umbilical.
VALORACION DE
ENFERMERÍA CÉFALO-CAUDAL PIEL, PELO Y UÑAS
Piel de color blanca pálida, presenta
poca pigmentación en ta cara; buena movilización, cabello de color negro , con
buena distribución e implantación, uñas limpias.
CABEZA Y CUELLO
CABEZA: proporcional al resto de su
cuerpo, simétrica, buena higiene, sin presencia de lesiones, masa ni zonas
dolorosas ni edematosas, facies pálidas de tranquilidad.
CUELLO: Simétrico, tiroides no doloroso a
la palpación, movimientos activos conservados, no hay presencia de
adennomegalias, ni nódulos, presenta pulso carotideo.
OJOS
Simétricos, cejas cortas, parpados
íntegros conjuntivas integras, transparentes y sin lesiones cornea no
transparente, iris color negro, buen reflejo a la luz.
OIDOS
Pabellones auriculares bien implantados,
íntegros, simétricos, conducto auditivo externo integro, poca cantidad de
cerumen.
NARIZ Y SENOS PARANASALES
Puente nasal normal no doloroso a la
palpación, no hay presencia de nodulos y masa, fos as nasales permeables.
BOCA Y FARINGE
Labio simétrico, mucosa bucal integra,
sin dolor a la palpación, utiliza dentadura postiza en buen estado, encías
integras, lengua móvil integra, paladar y amígdalas en buen estado.
TORAX ANTERIOR Y
PORTERIOR TORAX ANTERIOR
Piel integra, movimientos supersticiales
y rítmicos, frémito pleural conservado, Corazón frecuencia cardiaca 78x^ sin presencia de masas
ni nodulos, Axilas ganglios axilares grandes sin dolor a la palpación, TORAX
PORTERIOR Expansión torácica conservada piel acorde al resto de su cuerpo no
presenta edema, lesiones, ruidos respiratorias conservados.
GENITALES FEMENINOS
Presencia de una parte
del cordón umbilical. EXTREMIDADES
Extremidades superiores e inferiores de
color acorde al resto de su cuerpo, simétricas, movimientos poco activos, tono
y fuerza muscular deficiente.
VALORACION DE ENFERMERIA PATRONES FUNCIONALES
PATRÓN 4: ACTIVIDAD/EJERCICIO
Problemas de Salud limitante por el
prolapso de cordón umbilical PATRÓN 8: AUTOPERCEPCION/ AUTOCONCEPTO Existe
verbalizaciones autonegativas, expresión de desesperanza. PATRÓN 9: SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN
Relaciones de Riesgo.
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
·
Riesgo de lesión fetal relacionado con
hipoxias manifestado por taquipneas.
·
Riesgo de la perfusión rustica fetal
relacionado con la insuficiencia uteroplacentaria manifestado por la presencia
de una parte del cordón umbilical.
CUIDADOS DE ENFERMERIA
·
Se introducen los dedos índice y del
medio, tratando de evitar que la presentación comprima el cordón prolapsado, si
el cordón está en la vagina. PRN.
·
Envolver en comprensas con suero tibio,
si el cordón ha salido de la vagina y estálatiendo. PRN
·
Envolviéndolo en una comprensa húmeda se
puede intentar la reposición manual del cordón si existen dificultades en el
transporte. PRN. Se recomienda el empleo de tocolíticos por la vía intravenosa
(observar reacciones adversas), una vez realizado el diagnóstico. Según
Prescripción Medica.
EQUIPOS Y MATERIALES EQUIPOS
·
Cama quirúrgica.
·
Monitores de signos vitales.
·
Suministros quirúrgicos.
·
Instrumental quirúrgico.
·
Equipo de Venoclisis.
MATERIALES
·
Guantes quirúrgicos.
·
Porta suero.
·
Guantes de manejo. Semiluna.
·
Frascos de soluciones: Povidona, Savlon.
·
Gasas.
·
Torundas.
·
Alcohol
·
Gradilla.
·
Tachos para desechos.
·
Reloj de pared.
·
Vasofix 16 - 18.
·
Esparadrapo suave.
·
Torniquete.
·
Toallas maternas.
·
Jeringuillas de 3, 5, 10, 20cc.
MEDICAMENTOS
Sulfato de Magnesio
PROTOCOLO DEL MANEJO DEL PROLAPSO DE CORDÓN UMBILICAL
N°
1
|
ACTIVIDADES
|
PUNTO CLAVE
|
Recibir con calidez a la paciente en la
unidad de salud, darle la bienvenida y presentarse.
|
Ayuda a que la
paciente se tranquilice y tenga confianza con el personal.
|
|
2
|
Verificar la Historia Clínica Materno Perinatal
y el Carné Perinatal de la paciente con sus datos en orden.
|
Nos facilita la
realización de la valoración de enfermería mediante el diagnóstico médico.
|
3
|
Lavarse
las manos antes
y después de cada procedimiento que se realice.
|
Para mantener la
higiene eliminando microorganismos, previniendo y controlando las
infecciones.
|
4
|
Tomar signos vitales: FC, FR, T/A y T-.
|
Para valorar el
estado general de la paciente y actuar de forma inmediata si existiere alguna
alteración.
|
5
|
Brindar apoyo
emocional continuo: explicando a la
paciente y a la persona que la apoya que es lo
que se le va a realizar, escúchele
y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes.
|
Permite lograr y
crear un ambiente de empatia entre la paciente, familiares y el personal de
salud
|
6
|
Preparar y verificar
todos los materiales necesarios para la atención de la paciente.
|
Permite la
utilización rápida y oportuna del material e instrumental según las
necesidades para la atención de la usuaria.
|
7
|
Anticipar a la paciente el procedimiento y
su.utilidad.
|
Ayuda a reducir la
ansiedad de la paciente y a la colaboración de la misma.
|
8
|
Asistir para la
realización del primer examen 0 tacto vaginal en condiciones de asepsia, con
lavado de manos previo y uso de guantes estériles descartables.
|
Permite realizar el
procedimiento con calidad y prevenir las complicaciones e infecciones.
|
9
|
Preparar a la paciente para la realización de
la primera valoración que debe ser realizada por el personal de más
experiencia para evitar
reevaluaciones antes de lo previsto, determinando:
* Dilatación cervical.
* Borramiento cervical.
* Consistencia del cuello.
* Posición del cuello.
* Altura de la presentación fetal por
planos de Hodge 0 por Estaciones de DeLee.
* Estado de las membranas y verificación
de salida de líquido amniótico, sangrado 0 tapón mucuoso.
* Coloración del líquido amniótico. (Si
hay RPM)
* Capacidad
de la pelvis en relación al tamaño fetal. *
|
Ayuda a dar un
diagnóstico definitivo sobre el estado de la paciente.
|
io
|
Asistir al médico en la verificación
que durante el tacto vaginal:
* Se
palpe a través
de las membranas
el cordón umbilical por delante de la presentación (procubito de cordón umbilical).
*
Se verifique la
salida transvaginal del cordón umbilical (prolapso del
cordón umbilical) y
constatación del latido
en los vasos
de cordón umbilical.
|
Permite la verificación de la presencia
del colapso de cordón umbilical.
|
12
|
Sugerirle que no se cambie de mano ni de
examinador.
|
Para evitar que se
prolapse y comprometa la circulación fetal.
|
SI EL FETO ES VIABLE O TINE FCF NEGATIVA, SIN
IMPORTAR LA EDAD GESTACIONAL
|
||
13
|
Se considerara
terminación inmediata de embarazo por parto 0 cesárea según
criterio obstétrico y condiciones cervicales.
|
Mediante esto se proporcionara un
diagnostico especifico.
|
SI EL FETO ES VIABLE Y SE CONSTATA FCF O LATIDO
DE LOS VASOS UMBILICALES
|
||
Colocar al
gestante en posición
genupectoral 0 trendelemburg, mientras el examinador
aplica presión hacia arriba de
la presentación fetal
hasta que se completen los
preparativos para una cesárea urgente.
|
Ayuda a reducir la
compresión del cordón y ayuda a mantener la circulación.
|
|
i. Comunique el caso al Servicio de
Neonatología y Anestesiología para una cesárea urgente y reanimación neonatal
X Administración de un grupo de trabajos,
no.
X Comunicar parte operativo.
|
Ayuda a prevenir
complicaciones con el neonato y dar una mejor atención. Ayuda el control
hidoeletrolitico y acido base.
|
|
COMPLICACIONES ASOCIADAS MADRE
*
Laceraciones del conducto del parto.
*
Infecciones.
*
Ruptura del útero.
*
Atonía uterina (debida a la anestesia)
*
Hemorragia.
*
Anemia.
FETO
*
Acidosis Metabólica.
*
Prematurez.
*
Traumatismo del nacimiento.
*
Alteraciones del SNC.
*
Muerte Fetal.
HOJA DE VERIFICACION DE LAS ACTIVIDADES
N°
|
ACTIVIDADES
|
SI
|
NO
|
1
|
Recibe con calidez a
la paciente en la unidad de salud, darle la bienvenida y presentarse.
|
✓
|
|
2
|
Verifica la Historia
Clínica Materno Perinatal y el Carné Perinatal de la paciente con sus datos
en orden.
|
✓
|
|
3
|
Se lava las manos antes y después de cada
procedimiento que se realice.
|
✓
|
|
4
|
Se toma signos vitales: FC, FR, T/A y T9.
|
✓
|
|
5
|
Brinda apoyo
emocional continuo: explicando a la paciente y a la persona que la apoya que
es lo que se le va a realizar, escúchele y responda atentamente a sus preguntas
e inquietudes.
|
✓
|
|
6
|
Prepara y verifica
todos los materiales necesarios para la atención de la paciente.
|
✓
|
|
7
|
Anticipa a la paciente el procedimiento y su utilidad.
|
✓
|
|
8
|
Asiste para la
realización del primer examen o tacto vaginal en condiciones de asepsia, con
lavado de manos previo y uso de guantes estériles descartables.
|
✓
|
|
9
|
Se prepara a la paciente para la realización de
la primera valoración que debe ser realizada por el personal de más
experiencia para evitar reevaluaciones antes de lo previsto.
|
✓
|
|
10
|
Asiste al médico en la verificación que durante
el tacto vaginal:
* Se palpe a través de las membranas el
cordón umbilical por delante de la presentación (procubito de cordón
umbilical).
* Se verifique la salida transvaginal del
cordón umbilical (prolapso del cordón umbilical) y constatación del latido en
los vasos de cordón umbilical.
|
✓
|
|
ii
|
Menciona que no se retire los dedos de
la vagina hasta la conclusión del caso, para evitar que se prolapse aún más y
se comprometa la circulación fetal.
|
✓
|
|
12
|
Sugiere que no se cambie de mano ni de examinador.
|
✓
|
|
13
|
Se administra oxigeno por bigotera a 4/min 0 mascarilla a
10/min, hasta el inicio de la anestesia.
|
✓
|
|
14
|
Se comunica el caso al Servicio de
Neonatología y Anestesiología para una cesárea urgente y reanimación neonatal
|
✓
|
INDICADOR 1000/0 DE CUMPLIMIENTO:
·
100% Excelente
·
90% Muy
Buena
·
70% Regular
·
50% Deficiente
GLOSARIO
·
Arrimos: La mas interna de las membranas que envuelven al feto en
desarrollo y al líquido en el cual se baña el feto.
·
Introito: Entrada en una cavidad o
espacio.
·
Pedículo: Estructura parecida a un pie,
brote o parte basal estrecha, como la banda estrecha mediante la cual permanece
unida un colgajo de tejido al sitio donador.
·
Prolapso: Caída o desplazamiento
descendente de una parte o de una visera.
BIBLIOGRAFÍA
·
Lic. MOSSO M. MsC. Compendio Modular:
Salud Reproductiva II. Sexto ciclo. Paralelos: A y B. Año Lectivo 2011-2012. Unidad 3. Asistencia de
Enfermería en las complicaciones en relación con el Embarazo. Págs. 104,105.
·
REEDER M. Enfermería Materno Infantil.
Interarnericana, Edición 202.
·
Dr. LEÓN W., Dr. YÉPEZ E., Dra. NIETO M.
Ministerio de Salud Pública. Norma y Protocolo Materno. Agosto del 2008. Págs. 87, 88 y8o.
·
ANDERSON L. Diccionario de Medicina
Océano Mosby. Edición en Español MMVII. Págs. 74, 241, 283, 260, 577,
653, 1002, 1014, 1168, 1306.
·
LUIS M. NANDA-I. Diagnósticos Enfermeros:
Definiciones y Clasificaciones 2007 - 2008. Elsevier España.
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