UNIVERSIDAD ESTATAL DE BOLÍVAR

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE ENFERMERÍA

DOCENTE: LIC. MARY MOSSO DE ORTIZ

CATEDRA: SALUD REPRODUCTIVA II

CICLO: 6TO “A”

“TRABAJO DE INVESTIGACION”

PROTOCOLO DE ENFERMERÍA

ELABORADO POR: Geoconda Maricela Lara

FECHA DE ELABORACION: Jueves 28 de marzo a 07 de abril

TITULO DE PROTOCOLO:

Protocolo de cuidados estandarizados en la atención de enfermería en pre eclampsia

DEFINICION:

Se presenta cuando una mujer embarazada desarrolla hipertensión arterial y proteínas en la orina después de la semana 20 (finales del segundo trimestre o tercer trimestre de gestión).

CAUSAS

·         Trastornos auto inmunitarios

·         Problemas vasculares

·         Su dieta

·         Sus genes

OBJETIVO GENERAL.

Ø  Aplicar los cuidados de enfermería en pre eclampsia con calidad y calidez dentro de una unidad hospitalaria.

OBJETIVOS ESPECIFICOS.

·         Dar consejería a la paciente sobre los signos y síntomas de pre eclampsia a fin de evitar complicaciones graves.

·         Determinar los niveles de proteínas en la orina mediante las tirillas reactivas  a fin de descartar infecciones.

·         Orientar a la usuaria el motivo del aislamiento a fin de disminuir la ansiedad y cuadros de estrés

NIVEL DE ATENCION

Nivel II (debe ser hospitalizado para su tratamiento y evitar complicaciones)

EQUIPOS Y MATERIALES

ü   Tensiómetro

ü   fonendoscopio

ü  Equipo de venoclisis

ü  Alcohol

ü  Torundas estériles

ü  Guantes de manejo

ü   Vasofix n 16-18

ü  Termómetro

ü  Jeringuillas

ü  Esparadrapo poroso

ü  Camilla

ü  Gradilla

VALORACION DE ENFERMERIA

VALORACIÓN POR PATRONES.

P. PERCEPCIÓN - MANEJO DE LA SALUD

Ansiedad

Cefalea intensa tipo punzante

Temor

Visión borrosa

P. ELIMINACIÓN

Dolor epigástrico

Nauseas

Vomito

Aumento de peso

 P. ACTIVIDAD – EJERCICIO.

Relativo   movimiento

VALORACION DE ENFERMERIA POR SISTEMAS

SISTEMA NEUROLOGICO

Somnolencia, ansiedad, inconsciencia, letárgica, dolor.

SISTEMA CARDIOVASCULAR

Hipertensión arterial

SISTEMA GASTROINTESTINAL

Dolor epigástrico

Nauseas

Vomito

Aumento de peso

SISTEMA RENAL

Poliquiuria

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Ø  Alteración del bienestar físico relacionado con aumento de la resistencia periférica manifestado por la elevación de las cifras tensiónales (150-110mmhg)

Ø  Manejo inefectivo del régimen terapéutico, relacionado con desconocimientos de las complicaciones del embarazo.

Ø  Disminución de la actividad física relacionado con reposo terapéutico prolongado en cama manifestado por ansiedad

CUIDADOS DE ENFERMERIA 

a.       Control de la presión arterial y signos vitales restantes cada 1 h hasta que se estabilice la presión arterial, luego cada 4 h. 

b.      Balance hidromineral cada 6 h. 

c.       Diuresis horaria. 

d.      Fondo de ojo diario o en días alternos. 

e.       Electrocardiograma al ingreso. 

f.       Rayos X de tórax. 

g.      Medir la presión venosa central (PVC), de ser necesario. 

h.      Peso en ayunas

i.        Control de edema

j.        Administración de medicamentos

k.      Proteinuria en orina

l.        Reposo de cubito lateral izquierdo

m.    Ejercicios pasivos

PROTOCOLO DE MANEJO DE PREECLAMPSIA

No	ACTIVIDADES	PUNTO CLAVE
1.      1.	Saludo y presentación ante la usuaria y familiares	Permite que la paciente se sienta segura y así obtener una confianza con el personal de salud
2.      2.	Asignar  a la paciente su habitación y orientar sobre el aislamiento	Es conveniente que el paciente este en una habitación individual, sin ruido sin luz fuerte para mejorar su tensión.
3.      3.	Verificar el llenado de la historia clínica materno perinatal y el carnet perinatal	Nos facilita la realización de la valoración de enfermería mediante el diagnostico medico
4.      4.	Realizar un correcto lavado de manos antes y después de cada procedimiento que se realice.	El lavado de manos es una técnica básica para prevenir y controlar la trasminicion de agentes nocivos
5.      5.	Control de signos vitales en especial la tensión arterial cada 30 minutos Tensión arterial Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Temperatura Frecuencia cardiaca fetal.	Para valorar el estado general de la paciente y actuar de forma inmediata si existiera alguna alteración
6.      6	Tomar muestras mediante prescripción medica para pruebas cruzadas y gestión del mismo y gestionar con el banco de sangre para el sistema de compensación: TP, TTP, plaquetas, glicemia, urea, creatinina, grupo sanguíneo y factor Rh, VDRL, VIH con consentimiento informado.	Los exámenes de laboratorio permiten orientar al diagnostico y tratamiento medico
7.      7	Canalizar vida periférica con vasofix 16-18 y soluciones cristaloides (ss.0.9% o lactato de Ringer).	Permite mantener hidratad a la paciente y administrar medicamentos prescritos oportunamente.
8.	Colocación de la sonda vesical	Nos ayuda a tomar una muestra mas aséptica y controlar la densidad urinaria
9.      8.	Control de ingesta y eliminación	Esto nos ayudara a saber si la paciente no esta reteniendo líquidos.
10.  9.	Realizar  proteinuria en tirilla reactiva es POSITIVA, solicite Proteinuria en 24 horas	Nos ayuda atener un diagnostico correcto y evitar convulsiones con infección.
11.  11.	Administración de terapia de sedantes y antihipertensivos prescritos por el medico Sulfato de Magnesio: Dosis  de impregnación: 4g so 4mg iv en 20minutos Dosis de Mantenimiento: 1g/en bomba de infusión de preferencia. Nifidepina tabletas 10mg	Son medicamentos anthipersentivos que evite que la paciente entre cuadros convulsivos y estos pongan en riesgo el binomio madre-hijo.
12.  12.	Valorar el edema de cara manos y extremidades inferiores	Es necesario para observar si existe expansión de los líquidos intersticiales la valoración se la realiza por cruces
13.	Pesar a la paciente diariamente	para valorar la evolución de los edemas y si no ha aumentado más su peso corporal.
14.  13.	Restringir visitas innecesarias	Esto lo hacemos para evitar situaciones estresantes.
15.  14.	Solicitar a la paciente que guarde reposo en cama en posición de decúbito lateral izquierdo	Ya que es el medio más efectivo para aumentar el volumen sanguíneo placentario, reduce la presión en miembros inferiores, disminuye la demanda del volumen sanguíneo circulante y suprime el estímulo a la retención sódica.
16.  15	Dar  una dieta hiperproteica	(facilita la excreción de líquidos), normo sódica, normo grasa, y con suplemento vitamínico, de minerales, frutas y contenidos de hidrato de carbono, sin restricción de líquidos, pues se recomienda la ingestión de 8 vasos de agua diario y 1 L de leche diario.
17.  16.	Dar  apoyo emocional continuo	Facilita la cooperación de la paciente para realizar procedimientos.

HOJA DE VERIFICACIONES DE LAS ACTIVIDADES PREECLAMPSIA

No	ACTIVIDADES	SI	NO
1.	Saluda y  se presenta ante  la usuaria y familiares	ü
2.	Asigna  a la paciente su habitación y orienta sobre el aislamiento	ü
3.	Verifica el llenado de la historia clínica materno perinatal y el carnet perinatal	ü
4..	Realiza un correcto lavada de  manos antes y después   de cada procedimiento que se realice.	ü  .
5.	Controla los  signos vitales en especial la tensión arterial cada 30 minutos Tensión arterial Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Temperatura Frecuencia cardiaca fetal.	ü
6.	Toma muestras mediante prescripción medica para pruebas cruzadas y gestión del mismo y gestionar con el banco de sangre para el sistema de compensación: TP, TTP, plaquetas, glicemia, urea, creatinina, grupo sanguíneo y factor Rh, VDRL, VIH con consentimiento informado.	ü  .
7.	Canaliza vía periférica con vasofix 16-18 y soluciones cristaloides (ss.0.9% o lactato de Ringer).	ü
8.	Coloca sonda vesical	ü
9.	Controla de ingesta y eliminación	ü  .
10	Realiza  proteinuria en tirilla reactiva es POSITIVA, solicite Proteinuria en 24 horas	ü
11.	Administra  terapia de sedantes y antihipertensivos prescritos por el medico Sulfato de Magnesio: Dosis  de impregnación: 4g so 4mg iv en 20minutos Dosis de Mantenimiento: 1g/en bomba de infusión de preferencia. Nifidepina tabletas 10mg	ü
12.	Valora el edema de cara manos y extremidades inferiores	ü
13.	Pesa a la paciente diariamente	ü
14	Restringe visitas innecesarias	ü  .
15.	Solicita a la paciente que guarde reposo en cama en posición de decúbito lateral izquierdo	ü
16.	Da  una dieta hiperproteica	ü
17.	Da   apoyo emocional continuo	ü

INDICADOR 100 % DE CUMPLIMIENTO

·         100 %         EXCELENTE

·         90 %                     MUY BUENA

·         70 %                     REGULAR

·         50 %                     DEFICIENTE

GLOSARIO

Edema:

Un edema es un hinchazón causado por fluido atrapado en los tejidos de tu cuerpo. Los edemas ocurren sobre todo en los pies, los tobillos, y las piernas.

Proteinuria  en la orina:

Un examen de proteína urinaria mide la cantidad de proteínas, como albúmina, que se encuentra en una muestra de orina.

Síndrome de hellp

·         H de "hemolysis" en inglés): hemólisis (la descomposición de glóbulos rojos)

·         (EL de "elevated liver enzymes" en inglés ): enzimas hepáticas elevadas

·         (LP de "low platelet count" en inglés): conteo de plaquetas bajo