UNIVERSIDAD ESTATAL DE BOLÍVAR

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE ENFERMERÍA

DOCENTE: LIC. MARY MOSSO DE ORTIZ

CATEDRA: SALUD REPRODUCTIVA II

CICLO: 6TO “A”

“TRABAJO DE INVESTIGACION”

PROTOCOLO DE ENFERMERIA

ELABORADO POR: ANDREA KAROLINA ANDRADE DEL POZO

FECHA DE ELABORACION: MIERCOLES  04 A DOMINGO 08 DE ABRIL DEL 2012

TITULO DEL PROTOCOLO: PROTOCOLO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN SHOCK HIPOVOLEMICO

DEFINICION: El la incapacidad  del aparato circulatorio para mantener el riego sanguíneo a los órganos vitales dando como consecuencia  perdida excesiva de sangre, generalmente superior a los 500cc de sangre.

CAUSAS DEL SHOCK HIPOVOLEMICO

       Embarazo ectópico

       Aborto incompleto

       Desprendimiento prematuro de placenta

       Retención de restos placentarios 

       Atonía uterina 

       Placenta acreta

       Hemorragia post-cesárea-histerectomía

OBJETIVO GENERAL

       Aplicar cuidados estandarizados de enfermería en el Shock hipovolémico  con calidad y calidez  con el fin de evitar lesiones que pongan en compromiso la vida de la usuaria.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

       Optimizar los mecanismos fisiológicos de compensación en el Shock hipovolémico

       Asegurar el mantenimiento de la presión crítica de perfusión de órganos

       Desarrollar un esquema de prioridad de tratamiento del Shock hipovolémico

NIVEL DE ATENCION

Nivel 2 (debe estar hospitalizada)

VALORACION DE ENFERMERIA

SISTEMA NEUROLOGICO

Valorar alteraciones del nivel de conciencia.

       Ansiedad

       Delirio

       Inquietud

       Letargo

SISTEMA RESPIRATORIO

       Valorar disminución de oxigeno

SISTEMA CIRCULATORIO

       Valorar tensión arterial (signos de hipotensión)

       Pulso acelerado.

       Valorar Hipoxia

SISTEMA RENAL

       Valorar el menor vaciamiento de la vejiga ( oliguria )

SISTEMA TEGUMENTARIO

       Valorar cambios de coloración de la piel y temperatura.

       Diaforesis 

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

       Déficit del volumen de líquidos R/C perdida excesiva de sangre M/P aumento del pulso, hipotensión y oliguria

       Alto riesgo de muerte R/C hemorragia excesiva  M/P  hipotensión, e hipotermia.

       Alteración del nivel de conciencia R/C perdida excesiva de sangre M/P delirio, letargia, inquietud.

CUIDADADOS DE ENFERMERIA

       Vigilar signos vitales cada 5 a 10 min (observar color, llenado capilar, temperatura de la piel y estado de la conciencia) y perdida de sangre.

       Verificar el estado del útero y la cantidad de sangrado.

       Realizar masajes uterinos continuos.

       Administración de oxigeno.

       Administración de líquidos isotónicos

       Colocar a la paciente en posición de Trendelemburg  para incrementar la cantidad de sangre que regresa al corazón y maximizar el gasto cardíaco.

       Suministrar medicamentos por vía intravenosa o intramuscular según indicación médica y observar efectos adversos.

       Suministrar transfusión de sangre para reemplazar la pérdida (según indicación médica)

       Controlar la diuresi

equiPOS Y MATERIALES

Materiales

       Camilla

       Porta sueros

       Termómetro

       Guantes de manejo y esteriles

       Semiluna

       Torundas

       Alcohol

       Gradilla

       Tachos  para desechos

       Reloj de pared

       Vaso fix 18 – 20

       Esparadrapo

       Torniquete

       Tubos de ensayo para muestras de sangre

Equipos

       Fonendoscopio

       Bomba de infusión

       Equipo de parto

       Equipo de benoclisis

       Equipo de oxigenoterapia

       Equipo de monitoreo de signos vitales

MEDICAMENTOS

       Solución salina normal

       Lactato de ringer

       Paquete de glóbulos rojos

       Paquete de plasma

       Paquete de plaquetas

PROTOCOLO DEL MANEJO DEL SHOCK HIPOVOLEMICO

N°	ACTIVIDADES	PUNTO CLAVE
1.    1	No perder la calma, pensar de manera lógica y concentrarse en las necesidades del paciente	El mantener la calma ayuda a que el paciente no se altere y permite realizar bien los procedimientos
2.	No dejar a la paciente desatendida y explique su situación y los pasos a seguir	Esto permite que la paciente se mantenga tranquila y coopere con los procedimientos a practicar
3.	Movilizar urgentemente al personal disponible	Ayuda a no perder tiempo y actuar inmediatamente
4.	Monitorear signos vitales (pulso T.A respiración, temperatura) cada 15min	Nos ayuda a evaluar la perdida de líquidos de la paciente
5.	Coloque a la paciente de lado izquierdo	Ayuda a reducir al mínimo el riesgo de aspiración de secreciones en el caso de que vomite y para asegurar que la vía área este permeable
6.	Mantener abrigada a la paciente	Evita que entre en un estado de hipotermia
7.	Poner a la paciente en posición trendelemburg	Para aumentar el retorno venoso.
8.	Canalizar vía periférica con vasofix #18	Para realizar la infusión de líquidos indicados.
9.	Recoger muestras de  sangre (hemoglobina, tipificación, pruebas cruzadas, y pruebas de coagulación.) antes de empezar la infusión de líquidos.	Para la realización de los respectivos  exámenes con el fin de obtener un examen preciso para la respectiva intervención
10.	Realizar la prueba de coagulopatia junto a la cama	Para verificar el estado de coagulación de sangre en la usuaria
11.	Iniciar una infusión IV con solución salina o lactato de ringer 2 litros en la primera hora	La infusión contribuye a una reposición inmediata de líquidos perdidos
12.	No administrar líquidos por vía oral a una mujer en Shock	Porque puede provocar una bronco aspiración y por ende una asfixia
13.	Monitorear la perdida de sangre cada 15 min.	Nos ayuda a evaluar la cantidad de líquidos perdidos y lo que hay que compensar
14. c	Cateterizar la vejiga	Nos ayuda a monitorizar el ingreso de líquidos y la producción de orina
15.	Administrar oxigeno de 6 a 8 litros por mascarilla o catéter nasal	La perdida de sangre provoca una alteración en el sistema respiratorio provocando una acumulación de dióxido de carbono y el oxigeno ayuda a que tenga un buen intercambio gaseoso y elimine el dióxido de carbono acumulado.
16.	Verificar las pruebas de laboratorio incluyendo Hto, grupo sanguíneo y Rh, pruebas cruzadas de sangre, electrolitos, creatinina, gasometría.	Ayuda a tener un diagnostico optimo para su tratamiento
17.	Proceder a averiguar el probable origen de la hemorragia con los familiares	Nos ayuda a identificar la etiología de la causa del Shock
18.	Solicitar al banco de sangre los hemoderivados (glóbulos rojos) bajo prescripción medica	Una vez solicitado en el banco de sangre proceden a la preparación del producto solicitado
19.	Transfundir el paquete globular urgentemente (hemoglobina < 7g/dl)	Cada concentrado globular eleva 1.2gr/dl la hemoglobina o 3% de hematocrito y ayuda a compensar las sangre perdida y disminuye el Shock
20.	Transfundir un paquete de plaquetas 1 – 3 unidades/kg de peso	Se administra cuando hay disminución en la sangre  circulante para controlar la hemorragia.
21.	Transfundir un paquete de plasma 15ml/kg	Se utiliza para tratar defectos de coagulación y corrección de hipovolemia por hemorragia
22.	Vigilar intensivamente  diuresis	Nos ayuda a evaluar la magnitud del Shock
23.	Reevaluar la respuesta de la mujer al manejo específico dentro de los 30min. Incluyendo los signos de mejoría: pulso TA estado mental, producción de orina.		Nos ayuda a determinar si hay mejoría o no

HOJA DE VERIFICACIONES DE LAS ACTIVIDADES

N°	ACTIVIDADES	SI	NO
1.    1	Mantiene  la calma, piensa de manera lógica y  se concentra en las necesidades del paciente	ü
2.	Mantiene  a la paciente atendida y explique su situación y los pasos a seguir	ü
3.	Moviliza  urgentemente al personal disponible	ü
4.	Monitorea signos vitales (pulso T.A respiración, temperatura) cada 15 min.	ü
5.	Coloca a la paciente de lado izquierdo	ü
6.	Mantiene  abrigada a la paciente	ü
7.	Pone a la paciente en posición trendelemburg	ü
8.	Canaliza vía periférica con vasofix #18	ü
9.	Recoge muestras de  sangre (hemoglobina, tipificación, pruebas cruzadas, y pruebas de coagulación.) antes de empezar la infusión de líquidos.	ü
10.	Realiza la prueba de coagulopatia junto a la cama	ü
11.	Inicia una infusión IV con solución salina o lactato de ringer 2 litros en la primera hora	ü
12.	No se administra líquidos por vía oral a una mujer en Shock	ü
13.	Monitorea la perdida de sangre cada 15 min.	ü
14.	Cateteriza la vejiga	ü
15.	Administra oxigeno de 6 a 8 litros por mascarilla o catéter nasal	ü
16.	Verifica las pruebas de laboratorio incluyendo Hto, grupo sanguíneo y Rh, pruebas cruzadas de sangre, electrolitos, creatinina, gasometría.	ü
17.	Procede a averiguar el probable origen de la hemorragia con los familiares	ü
18.	Solicita al banco de sangre los hemoderivados (glóbulos rojos) bajo prescripción medica	ü
19.	Transfunde el paquete globular urgentemente (hemoglobina < 7g/dl)	ü
20.	Transfunde un paquete de plaquetas 1 – 3 unidades/kg de peso	ü
21.	Transfunde un paquete de plasma 15ml/kg	ü
22.	Vigila intensivamente  diuresis	ü
23.	Reevalua la respuesta de la mujer al manejo específico dentro de los 30min. Incluyendo los signos de mejoría: pulso TA estado mental, producción de orina.	ü

INDICADOR 100% DE CUMPLIMIENTO

       100%    Excelente

       90%      Muy buena

       70%      Regular

       60%      mala

       50%      Deficiente

GLOSARIO

       SHOCK HIPOVOLEMICO.- Un shock (choque) hipovolémico es una afección de emergencia en la cual la pérdida grave de sangre y líquido hace que el corazón sea incapaz de bombear suficiente sangre al cuerpo.

       EMBARAZO ECTÓPICO.- Es un embarazo anormal que ocurre por fuera de la matriz (útero). El bebé (feto) no puede sobrevivir y, con frecuencia, no se desarrolla del todo en este tipo de embarazo.

       ABORTO INCOMPLETO.- es la expulsión parcial del producto de la concepción en la que quedaron restos dentro de la cavidad uterina tales como membranas.

       ATONÍA UTERINA.- La atonía uterina es un término en obstetricia que se refiere a la pérdida del tono de la musculatura del útero y un consecuente retraso en la involución del útero.

       PLACENTA ACRETA.- La placenta acreta es un tipo mucho más raro de complicación placentaria. La misma ocurre cuando la placenta se une demasiado firmemente a las paredes uterinas, haciendo imposible su expulsión. Ocasionalmente, la placenta acreta puede traer como consecuencia: ruptura uterina o hemorragias

FICHERO MEDICO

NOMBRE GENERICO	SOLUCIÓN SALINA
NOMBRE COMERCIAL	SOLUCIÓN SALINA LIFE
GRUPO TERAPEUTICO	Terapia de sodio
INDICACIONES	Déficit de sodio.       Deshidratación.       Reposición de electrolitos (Na+ y Cl).       Prevención y tratamiento de Shock hipovolémico.       Deshidratación en los accidentes vasculares cerebrales.
CONTRAINDICACIONES	Hipertensión       Insuficiencia cardiaca       Edema pulmonar y periférico       Pre-eclampsia       Insuficiencia circulatoria       Hipervolemia, Edema         retención de Na
REACCIONES ADVERSAS	Mala administración Hipernatremia       Relacionada  con edema acidosis metabólica hipoclorémica       Hipernatremia donde el paciente puede presentar: Somnolencia Confusión Convulsiones Coma       Insuficiencia pulmonar       Muerte Otros síntomas que se pueden dar en tal cuadro son sed, lagrimeo y salivación reducida, fiebre, taquicardia, hipertensión, cefalea, vértigo, inquietud, irritabilidad y debilidad muscular.
PRESENTACION	Envase liflex autocolapsible de 1000ml con sobre funda de polietileno
CUIDADOS DE ENFERMERIA	Controlar las reacciones adversas       Mantener en un lugar fresco a las soluciones       Verificar los antecedentes de la paciente antes de administrar la solución       No debe utilizarse si la solución no se encuentra perfectamente transparente

NOMBRE GENERICO	LACTATO DE RINGER
NOMBRE COMERCIAL	LACTATO DE RINGER LIFE
GRUPO TERAPEUTICO	CRISTALOIDE
INDICACIONES	Aporte electrolítico.       En deshidrataciones, para reporner fluidos y los electrolitos correspondientes,       En  acidiosis ligeras o moderadas.       Uso parental
CONTRAINDICACIONES	Anuria       No usar para tratamientos de acidiosis láctica.       Administrar conprecaución en pacientes con talla cardiaca congestiva,       edema periférico o pulmonar, insuficiencia renal, hipertensión y toxemia gravídica.
REACCIONES ADVERSAS	El Lactato de ringer no tiene efectos adversos. Una de las complicaciones que podría aparecer es una flebitis.
PRESENTACION	Bolsa x 500 mL caja x 30 unidades       Bolsa x 1000 mL caja x 18 bolsas       Bolsas incluidas en bolsa externa de seguridad.
DOSIS	La dosis a criterio médico deberá administrase por infusión I.V. continua según el tipo y la magnitud del disturbio.
CUIDADOS DE ENFERMERIA	No aplique esta solución si está turbia o con sedimento.       Manténgase fuera del alcance de lo niños.       Almacenar a temperatura no mayor a 25° C en su envase original.       Se administra parenteral únicamente       No se debe administrar si la solución no esta perfectamente transparente

NOMBRE GENERICO	GLOBULOS ROJOS
NOMBRE COMERCIAL	GLOBULOS ROJOS
INDICACIONES	Restablecer el volumen de sangre circulante.       Mejorar la capacidad de transporte de oxigeno       Reponer componentes específicos.
REACCIONES ADVERSAS	Reacción hemolítica, alérgica, febril, bacteremia       Sobrecarga circulatoria
PRESENTACION	Paquete globular de 500cc
DOSIS	Según prescripción medica
CUIDADOS DE ENFERMERIA	Realizar la prueba de compatibilidad cruzada y tipificación       Antes de la administración se mantiene el paquete globular a una temperatura de 1 a 6°C       Utilizar un equipo nuevo para cada transfusión       Detener la transfusión si presenta algún tipo de reacción       Si el pcte es testigo de jehová solicitar la autorización para la transfusion

BIBLIOGRAFIA

       SAMUR- Protección Civil. Manual de procedimientos. Edición

       2006.

       Manual de norma y protocolo MSP.Ecuador.2008

      Manual materno infantil

       Manual CTO Enfermería. 5.ª ed. CTO Editorial. Madrid. 2011.

      Jaime Botero, Alfonso Júbiz, Guillermo Henao. Obstetricia y ginecología. hipovolemia edición. Universidad de Antioquia: 2001.

      Alan de Cherney, Lauren, Ned laufer. Diagnostico y tratamiento ginecobstetricios. Novena edición. Mexico:2007

      Fernando Sánchez Toro. Alto Riesgo Obstétrico. Universidad Nacional De Colombia.

      www.shock\SMI - Salud Materno Infantil - www_maternoinfantil_org.mht

      www.Desktop\andrea shock\Shock Hemorragico 2010.mht