UNIVERSIDAD ESTATAL DE BOLÍVAR

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE ENFERMERÍA

DOCENTE: LIC. MARY MOSSO DE ORTIZ

CATEDRA: SALUD REPRODUCTIVA II

CICLO: 6TO “A”

“TRABAJO DE INVESTIGACION”

PROTOCOLO DE ENFERMERIA

ELABORADO POR:VERONICA ELIZABETH GONZALEZ GUERRERO

FECHA DE ELABORACION: Jueves 5 de Abril a lunes 13de Abril del 2012.

TITULO DE PROTOCOLO:Protocolo de cuidados estandarizados de enfermería en desprendimiento prematuro de placenta normo inserta.

DEFINICION:

Es la separación  de la placenta de la cavidad uterina esto ocurre después de la semana 20 de gestación, al desprenderse la placenta de la cavidad uterina él bebe ya deja de recibir oxígeno y nutrientes lo cual es muy importante para su desarrollo.

CLASIFICACION:

DPPTNI Grado I:<11% hemorragia leve, con irritabilidad uterina FCF normal, la embarazada no tiene alteraciones hemodinámicas.

DPPTNI Grado II: 50% hemorragia moderada, produce dolor permanente y sangrado oscuro. Útero muy irritable con hipertonía. FCF indica compromiso fetal.

DPPTNI Grado III:> 50% hemorragia severa, dolor abdominal, el feto está muy comprometido o muerto, sintomatología de shock.

CAUSAS EN EL DPPNI

1. Fenómenos hipertensivos (pre eclampsia, eclampsia). 
2. Hipertonía uterina. 
3. Endometritis. 
4. Defectos del metabolismo de los folatos. 
5. Perturbaciones del retorno venoso.

OBJETIVO GENERAL

Aplicar cuidados de enfermería estandarizados con calidad y calidez en desprendimiento prematuro de placenta normo inserta a la usuaria para evitar complicaciones materno neonatales.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Ø  Preparar física y psicológica a la usuaria para cirugía obstétrica para evitar complicaciones trasn operatorio.

Ø  Dar cuidados de enfermería específicos mediante una correcta valoración que genere la intervención y resultados a fin de prevenir posibles complicaciones post operatorio

Ø  Administrar  líquidos intravenosos y hemoderivados prescritos a fin de evitar  hemorragia vaginal.

Ø  Prevenir el shock hipovolemico y la aplicación de normas estandarizadas a fin de prevenir mortalidad materna.

NIVEL DE ATENCION

Nivel II (debe ser hospitalizado en la sala de gineco obstétrico para evitar complicaciones y para su tratamiento).

VALORACION

CEFALO CAUDAL

CABELLO:Bien implantado, de color negro, liso y limpio.

OJOS: Isocoricos normales de color negro.

NARIZ:Tabique normo implantado

NARINA:Orificios nasales bien implantados, sin secreción.

BOCA:mucosas orales secas, con labios rosado pálido.

MUCOSA:Aparentemente normales (color rosado pálido).

DIENTES:Completos y en buenas condiciones, sin caries.

LENGUA:deshidratada.

PIEL:Palidez cutánea leve.

TÓRAX:Simétrico frecuencia respiratoria (DISNEA).

SENOS:Turgentes.

CORAZÓN:auscultación esta (BRADICARDICA).

ABDOMEN:Dolor abdominal con útero sensible o hipertónico, feto único con presencia y FCF (x) MVF (x).

GENITALES: sangrado vaginal doloroso

MIEMBRO SUPERIOR DERECHO:Con buena simetría moviliza.

MIEMBROS SUPERIOR IZQUIERDO:Con buena simetría moviliza, y con toma de vía periférica.

MIEMBRO INFERIOR DERECHO: Con edema generalizado.

MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO:Con edema generalizado.

PATRONES FUNCIONALES

PATRON RESPIRATORIO

Ø  DISNEA

PATRON CIRCULATORIO

Ø  HIPOTENSIÓN,

Ø  SANGRADO VAGINAL

PATRON CONFORT SUEÑO Y REPOSO

Ø  DOLOR

Ø  TEMOR

Ø  ANSIEDAD

PATRON DE INTEGRIDAD DE LA PIEL

Ø  HIPERTERMIA

SISTEMAS

SISTEMA NERVIOSO

Ø  DOLOR

Ø  TEMOR

Ø  ANSIEDAD

SISTEMA CIRCULATORIO

Ø  HIPOTENSIÓN 

Ø  SANGRADO VAGINAL DOLOROSO

SISTEMA RESPIRATORIO

Ø  DISNEA

SISTEMA TEGUMENTARIO

Ø  HIPERTERMIA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

1. Dolor, R/C acumulación de sangre retro placentaria y distensión uterina M/P ansiedad.
2. Riesgo de déficit de volumen de líquidos, R/C el sangrado vaginal, secundario a la separación prematura de la placenta M/P hipotensión. 
3. Riesgo de infección, R/C hemorragias intensas M/P hipertermia.

CUIDADOS DE ENFERMERIA

1. Brindarle apoyo emocional y tranquilidad.
2. Canalización de una vena con catlón 16- 18
3. Tomar muestras de sangre para exámenes de laboratorio (hemograma completo, glucemia, ácido úrico, creatinina, grupo sanguíneo, factor Rh, ionograma, gasometría y coagulograma completo). 
4. Oxigenoterapia por cánula nasal (6-7 litros).
5. Tomar  los signos vitales cada 30 min.
6. Control de ingesta/eliminación  y anotarla cada hora. 
7. Suministrar de inmediato volúmenes con soluciones cristaloides y hemoderivados, según las pérdidas sanguíneas y la evaluación de los signos vitales según prescripción médica.
8. Valorar el sangrado vaginal. 

EQUIPOS Y MATERIALES

EQUIPOS

Ø  Camilla

Ø  Porta sueros

Ø  Termómetro

Ø  Guantes de manejo

Ø  Vasofix 18

Ø  Equipo de venoclisis

Ø  Torniquete

Ø  Esparadrapo suave

MATERIALES

Ø  Fonendoscopio y tensiómetro

Ø  Bomba de infusión

Ø  Flujo metro y humidificador

Ø  Monitorización fetal

Ø  Dopler

MEDICAMENTOS

Ø  Solución de perfusión Ringer y coloides.

PROTOCOLO DE MANEJO EN LA ATENCION EN EL DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA NORMO INSERTA.

No	ACTIVIDADES	PUNTO CLAVE
1	Dar la bienvenida a la usuaria y recibirla con calidez, presentarnos.	Ayuda a que la paciente se tranquilice y tenga buena relación con el personal de salud.
2	Verificar la Historia Clínica materno perinatal y carnet perinatal.	Nos permite observar el diagnóstico del médico para así poder realizar las acciones de enfermería.
3	Valoración de la usuaria incluye: nivel de conciencia, tomar signos vitales T/A, F/C, F/R, T°  C/15 min.	Nos ayuda a verificar las posibles alteraciones de las constantes vitales de la paciente, para actuar de inmediato.
4	Asistir al médico en la evaluación obstétrica como: altura de fondo uterino, actividad y tono uterino, maniobras de Leopold y FCF.	Valora el estado actual de la madre-hijo, para dar una atención oportuna, personal de enfermería toma los S/V  y prepara los materiales para la evaluación obstétrica.
5	Lavarse las manos antes y después de realizar los procedimientos de enfermería.	Para evitar la proliferación de microorganismos patógenos causales de infecciones nosocomiales.
6	Canalizar vía periférica, con catlón 16 - 18 y tomar muestras de laboratorio: biometría hemática, TP, TTP, plaquetas, grupo sanguíneo y factor VDRL, VIH con consentimiento informado de la paciente.	Para mantener hidratada a la paciente y para la administración de medicamentos y tomar las muestras de laboratorio indicadas por el médico.
7	Observar que no realicen el TACTO VAGINAL EN ESE MOMENTO.	Debido a que esta prohibio realizar tactos vaginales.
8	Brindar apoyo emocional continuo.	Nos ayuda a mantener tranquila a la paciente.
9	Tranquilizar a la usuaria e informarle sobre los pasos/procedimientos  a seguir.	Ayuda a que la paciente no tenga dudas ni desconfianzas de los procedimientos a realizarse.
10	Explicar a los familiares sobre normas del servicio y horario de visitas.	Permite que los pacientes se tranquilicen y colaboren.
11	Identificación o sospecha  de DPPNI	Evita alguna otra complicación y poder actuar de inmediato.
12	Manejo de shock hipovolémico se aplica (ver capítulo correspondiente del manual del MSP).	Revisar el capítulo correspondiente del manual del MSP.
13	Realizar el reporte de enfermería céfalo caudal preciso.	Permite al médico /enfermera saber de la situación actual de la paciente.
14	TRATAMIENTO EXPECTANTE CON LAS SIGUIENTES CARACTERISTICAS: Sangrado leve, el bienestar materno y fetal está asegurado, embarazo < 34 semanas. Ø  Reposo absoluto en decúbito lateral izquierdo. Ø  Tocolisis con nifedipina si hay trabajo de parto pre término, según protocolo  de amenaza de parto pre término del MSP.	Nos ayuda a que la paciente se sienta mejor.
15	Con el diagnóstico probable del médico, preparar a la usuaria para su ingreso al centro obstétrico.	Preparamos a la usuaria para su ingreso.
16	Avisar a neonatología, centro obstétrico, anestesiólogo para cirugía de emergencia.	Para tener todo listo para la cirugia.
17	Preparar a la usuaria física y psicológica, pesar a la paciente, retirar ropa y ponerle la bata del hospital, retirar prótesis, esmalte de las uñas.	Ayuda a que la usuaria se sienta tranquila.
18	Llevar a la usuaria a centro obstétrico con la HCL y parte operatorio del médico y entregarle a la enfermera de turno.	Usuaria ingresa a centro obstétrico.

HOJA DE VERIFICACIONES DE LAS ACTIVIDADES

N0	ACTIVIDADES	SI	NO
1	Da la bienvenida a la usuaria y la recibe con calidez, se presenta.	ü
2	Verifica la Historia Clínica materno perinatal y carnet perinatal.	ü
3	Valora a la paciente incluye: nivel de conciencia, tomar signos vitales T/A, F/C, F/R, T°  C/15 min.	ü
4	Asiste al médico en la evaluación obstétrica como: altura de fondo uterino, actividad y tono uterino, maniobras de Leopold y FCF.	ü
5	Se lava las manos antes y después de realizar los procedimientos de enfermería.	ü
6	Canaliza vía periférica, con catlón 16 - 18 y tomar muestras de laboratorio: biometría hemática, TP, TTP, plaquetas, grupo sanguíneo y factor VDRL, VIH con consentimiento informado de la paciente.	ü
7	Observa que no realicen el TACTO VAGINAL EN ESE MOMENTO	ü
8	Brinda apoyo emocional continuo.	ü
9	Tranquiliza a la paciente e informarle sobre los pasos/procedimientos  a seguir.	ü
10	Explica a los familiares sobre normas del servicio y horario de visitas.	ü
11	Identifica o sospecha  de DPPNI.	ü
12	Manejo de shock hipovolémico se aplica (ver capítulo correspondiente del manual del MSP).	ü
13	Realiza el reporte de enfermería céfalo caudal preciso.	ü
14	TRATAMIENTO EXPECTANTE CON LAS SIGUIENTES CARACTERISTICAS: Sangrado leve, el bienestar materno y fetal está asegurado, embarazo < 34 semanas. Ø  Reposo absoluto en decúbito lateral izquierdo. Ø  Tocolisis con nifedipina si hay trabajo de parto pre término, según protocolo  de amenaza de parto pre término del MSP.	ü
15	Con el diagnóstico probable del médico, prepara a la usuaria para su ingreso a centro obstétrico.	ü
16	Aviso a neonatología, centro obstétrico, anestesiólogo para cirugía de emergencia.	ü
17	Prepara a la usuaria física y psicológica, pesar a la paciente, retirar ropa y ponerle la bata del hospital, retirar prótesis, esmalte de las uñas.	ü
18	Lleva a la usuaria a centro obstétrico con la HCL y parte operatorio del médico y entregarle a le enfermera de turno.	ü

INDICADOR 100% DE CUMPLIMIENTO

100%        EXCELENTE

90%          MUY BUENA

70%          REGULAR

50%          DEFICIENTE

GLOSARIO

TOXEMIA GRAVÍDICA:Enfermedad propia del embarazo (último trimestre, en el parto o en el postparto inmediato), que se caracteriza por una hipertensión arterial severa, proteinuria, edemas.

HIPERTONIA UTERINA:Situación en la que después de la contracción uterina no se consigue la relajación completa del útero.

ENDOMETRITIS: Es una inflamación o irritación del revestimiento del útero (endometrio).

BIBLIOGRAFIA

Obstetricia y Perinatología. A. Ruoti y col. 2ª edición.

Manual de Obstetricia. Normalidad y complicaciones en el embarazo. J.L. Simpson & Col. 3ª edición.