UNIVERSIDAD
ESTATAL DE BOLÍVAR
FACULTAD
CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA
DE ENFERMERÍA
DOCENTE:
LIC. MARY MOSSO DE ORTIZ
CATEDRA:
SALUD REPRODUCTIVA II
CICLO:
6TO “A”
“TRABAJO
DE INVESTIGACION”
Protocolo
de enfermería
Elaborado por:
Daniela Zavala Benítez
Fecha de elaboración: 3 de Abril al 10 de Abril del 2012.
Titulo
del protocolo:
Protocolo de
cuidado estandarizado en la atención de enfermería en la placenta previa
Definición
La
placenta se denomina previa porque antecede a la presentación a partir de la
semana 20 de gestación. Placenta previa (PP) es aquella que se implanta y
desarrolla en el segmento inferior del útero, ocluyendo a veces el orificio
cervical interno (OCI).
Causas
de la Placenta Previa
La etiología de la placenta previa es
desconocida, pero se suponen hipótesis fundamentadas en condiciones asociadas a
su mayor incidencia, así:
1. Uterinas.
Constituidas
por todas aquellas noxas que alteran bien al endometrio, o bien al miometrio
perturbando la placentación normal en su nidación. Tales como: Antecedentes de
cesárea, legrado uterino, multiparidad, edad sobre 35 años, intervalo
intergenésico corto, miomas uterinos (miomectomías tienen 4 veces mayor
riesgo), endometritis, antecedente de Placenta Previa (12 veces mayor
probabilidad de presentar nuevo episodio).
2. Placentarias.
Todas
aquellas que favorezcan el aumento del tamaño de la tort placentaria o bien su
superficie de implantación. Una reducción en el oxigeno úteroplacentario promueve
un aumento en la superficie placentaria asociado con el desarrollo del segmento
uterino inferior. Embarazo gemelar, eritroblastosis, feto de sexo masculino,
tabaquismo y Cocaina.
FACTORES
PREDISPONENTES
Los factores predisponentes y entidades
clínicas relacionadas con esta patología suelen incluir traumatismos previos
del endometrio, del miometrio o de la vascularización uterina. Los factores más
comunes se describen a continuación:
Edad
materna avanzada.
Multiparidad.
Gestaciones
múltiples.
Anemia.
Periodo
intergenesico corto.
Endometritis
Cronica.
Cesáreas.
Legrados.
Histeroscopia Operatoria.
Cicatriz previa por miomectomia, o cirugía uterina.
Antecedente de placenta previa.
Tumores uterinos.
Tabaquismo.
Cocaina.
Objetivo general
Aplicar
el Proceso de Atención de Enfermería, para prevenir y evitar complicaciones en
placenta previa a fin de dar una atención de calidad y calidez.
Objetivos específicos
Identificar las necesidades de la atención de enfermería en pacientes con placenta
previa.
Preparar
al paciente física y psicológicamente previo a la intervención quirúrgica
(cesárea).
Dar consejería sobre los cuidados que debe tener en el
manejo conservador (reposo absoluto).
Nivel de atención
Nivel II (debe ser hospitalizado para
su tratamiento y evitar complicaciones).
Cuidados de enfermería
La intervención de
enfermería se realiza mediante acciones dependientes e independientes.
v Control de signos
vitales.
v Monitorización fetal
v Poner en práctica las
medidas necesarias para evitar lo
hipovolemia materna y la aparición del shock.
v Evitar el alto riesgo de
déficit de volumen de líquidos relacionado con la pérdida de los
mismos.(canalizar una vía y administrar glucosa)
v Control uterino
v Valorar metrorragia
v Control de su actividad
v Administración de
tratamiento según prescripción.
v Establecer con la
paciente una relación de confianza.
v Información y apoyo
emocional a los familiares y a la
gestante sobre la marcha del proceso y
las medidas que se están tomando y
intentar tranquilizarlos.
v Calmar la ansiedad e la
mujer y sus familiares.
Equipos y materiales
Bata Alta Protección para el medico.
Campo para Cesárea 254 cm. x 307 cm.
Cobertor Mesa de Instrumentos 200 cm. x 150 cm.
Toallas secamanos.
Cobertor Mesa Mayo 80 cm. x 145 cm.
Cinta Adhesiva 80 cm. x 55 cm.
Paño de tela para bebe.
2 Cánulas de Yankahuer Acero Inox.
1 Charola Mayo.
2 Mangos de Bisturí # 4
6 Pinzas de Campo de 13 cm.
1 Pinza de Disección c - d, 14 cm
8 Pinza Kelly curva 14 cm.
6 Pinzas Rochester Pean curva 20 cm.
1 Pinza de Disección s - d, 14 cm
2 Pinzas Forester recta 24 cm.
2 Pinzas Forester curva 24 cm.
6 Pinzas Allis de 15 cm.
3 Pinzas Rochester Pean curva 14 cm.
2 Porta Agujas Mayo Hegar 18 cm.
1 Tijera Metzembaum curva 23 cm.
1 Tijera Mayo recta 17 cm.
1 Tijera Mayo curva 17 cm.
Valoración de enfermería
VALORACIÓN CEFALUCAUDAL
PIEL, PELO Y UÑAS
Piel
de color blanca pálida, presenta poca pigmentación en la cara, cabello de color
castaño, uñas limpias.
CABEZA Y CUELLO
CABEZA:
proporcional al resto de su cuerpo, simétrica, buena higiene, sin presencia de lesiones, masa ni zonas
dolorosas ni edematosas, facies pálidas de tranquilidad.
CUELLO:
Simétrico, tiroides no doloroso a la palpación, movimientos activos
conservados, no hay presencia de adenomegalias, ni nódulos, presenta pulso
carotideo.
OJOS
Simétricos,
cejas cortas, parpados íntegros conjuntivas integras, transparentes y sin
lesiones cornea transparente, iris color café, buen reflejo a la luz.
OIDOS
Pabellones
auriculares bien implantados, íntegros, simétricos, conducto auditivo externo
integro, poca cantidad de cerumen.
NARIZ
Y SENOS PARANASALES
Puente
nasal normal no doloroso a la palpación, no hay presencia de nódulos y masa ,
fosas nasales semipermeables.
BOCA Y FARINGE
Labio
simétrico, mucosa bucal integra, encías lesionadas, lengua móvil,
paladar y amígdalas en buen estado.
TORAX ANTERIOR:
Piel integra, con buena movilidad, Corazón frecuencia cardiaca 88x` sin
presencia de masas ni nódulos, Axilas ganglios axilares grandes sin dolor a la
palpación.
TORAX PORTERIOR
Expansión torácica conservada piel acorde al resto de su cuerpo no presenta
edema, con lesiones.
ABDOMEN
En
gestación con feto vivo.
EXTREMIDADES
Extremidades
superiores e inferiores de color acorde al resto de su cuerpo, con edema de ++
cruces, simétricas, movimientos activos, tono y fuerza muscular normal.
Valoración por sistemas
SISTEMA NEUROLÓGICO
El paciente se encuentra consciente, orientado
en tiempo, espacio y persona.
Presenta sensibilidad.
Llanto.
Preocupación.
Ansiedad.
SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO.
Útero no doloroso y
relajado.
SISTEMA CIRCULATORIO.
Sangrado vaginal
súbito de color rojo brillante.
Valoración de enfermería por
patrones
Patrón de actividad/ejercicio
El tipo, cantidad y
calidad de ejercicio.
Patrón de autoconcepción/auto concepto
Existen
verbalizaciones auto negativas, expresiones de desesperanza, expresiones de inutilidad.
Patrón de sexualidad y reproducción.
Relaciones de
riesgo
Diagnosticos de enfermería.
Déficit de
conocimiento, sobre conducta a seguir de su enfermedad, r/c la inexperiencia
sobre dicho trastorno m/p temor y ansiedad.
Déficit de volumen de líquidos r/c riesgo potencial de alteración materno-fetal m/p
sangrado vaginal.
Riesgo de
infección, r/c hemorragias intensas m/p perdida de conciencia
Protocolo de manejo de la primera etapa
de Placenta Previa
Nº
|
ACTIVIDADES
|
PUNTO
CLAVE
|
1
|
Recibir con calidez a la paciente en la unidad de salud , darle la
bienvenida y presentarse ante ella.
|
Nos va a facilitar a que la
paciente se tranquilice y tenga confianza por el personal que va ser
atendida.
|
2
|
Verificar el llenado de la historia clínica materno perinatal y el
carnet perinatal.
|
Nos ayuda a realizar la
valoración de enfermería mediante el diagnóstico médico.
|
3
|
Evaluación clínica de la embarazada que incluya nivel de conciencia,
tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura
cada 15 minutos mientras dure el episodio de sangrado.
|
Permite valorar
alteraciones en el organismo de la
paciente
|
4
|
Tranquilizar a la paciente y explicar los procedimientos de
enfermería que se la va a realizar.
|
Para que la paciente tenga confianza y este tranquila en los procedimientos a realizarle y
colabore al equipo de trabajo.
|
5
|
Canalizar vía periférica con Catlon
16 – 18..
|
Una para la
administración de líquidos y
medicamentos, y otra para transfusión de sangre.
.
|
6
|
Tomar muestras de sangre según prescripción medica para : Biometría hemática, TP TTP, Plaquetas, grupo
sanguíneo y factor Rh, VDRL, HIV con consentimiento informado.
|
Permite determinar el tipo de sangre e
identificar la cantidad de
hemoglobina y hematocrito en la
paciente porque esta puede requerir trasfusión sanguínea
|
7
|
Asistir al medico en la evaluación obstétrica: altura de fondo uterino,
actividad y tono uterino, Maniobras de Leopold y FCF.
|
Para valorar el estado actual de
la madre-hijo y poder dar una atención oportuna .
|
8
|
Asistir en el manejo de shock hipovolémico (si aplica)
|
Con el objetivo de reponer las perdidas
hemáticas
|
9
|
Preparar física y
psicológicamente a la paciente antes
de ser intervención quirúrgica.
|
Crea un ambiente de
seguridad y confianza en el personal de salud
|
10
|
Explicar a la paciente y familiares sobre las normas del servicio y
horarios de visita.
|
Para que la paciente y familiares se sientan en un sitio agradable y
de confianza.
|
11
|
Preparar y verificar todos los materiales necesarios en la sala de
Gineco Obstetricia para la atención de
la paciente en placenta previa.
|
Permite la
utilización rápida y oportuna del material e instrumental según las
necesidades tanto para la atención de la madre y del niño.
|
12
|
Administrar derivados sanguíneos según prescripción (concentrados de
glóbulos rojos y plasma fresco congelado) si Hb>7 g/dl o condición
hemodinámica es inestable.
|
Para reponer las
perdidas hemáticas
|
13
|
Comunicar a neonatología y anestesiología sobre
el parte de la paciente.
|
Para que estén preparados ante una intervención de emergencia y
trabajar en equipo
|
14
|
Hacer firma del consentimiento informado por parte de la paciente o
familiar autorizado.
|
Para que el paciente este informado del procedimiento que se lo
va realizar.
|
15
|
Vendar
miembros inferiores
|
Para
evitar durante la intervención una tromboembolia venosa.
|
16
|
Verificar
que la paciente este en NPO 6 horas antes de la cirugía.
|
Para la
realización de la de la intervención quirúrgica.
|
17
|
Registrar
en la historia clínica si la paciente presenta alergia algún medicamento.
|
Ayuda a
prevenir complicaciones en la paciente.
|
18
|
Pesar a
la paciente, retirar joyas, prótesis, lentes de contacto, ropa interior,
colocar la bata y gorro de la institución y retirar esmalte de uñas.
|
Esto se
lo realiza como normas dentro de la institución hospitalaria.
|
19
|
Trasladar
a la paciente a la sala de quirófano.
|
Para que
el paciente se sienta seguro dentro de la institución.
|
20
|
CRITERIOS
DE ALTA
En el
momento de alta la enfermera orienta sobre el plan de egreso de la :
v
Medicación
v
Actividad
v
Alimentación
v
Higiene
|
Para una
pronta recuperación de la usuaria .
|
HOJA DE VERIFICACIONES DE LAS
ACTIVIDADES.
Nº
|
ACTIVIDADES
|
SI
|
NO
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1
|
Recibe con calidez a la paciente en la unidad de salud , darle la
bienvenida y presentarse ante ella.
|
ü
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|
2
|
Verifica el llenado de la historia clínica materno perinatal y el
carnet perinatal.
|
ü
|
|
3
|
Realiza en la evaluación clínica de la embarazada que incluye nivel
de conciencia, tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria
y temperatura cada 15 minutos mientras dure el episodio de sangrado.
|
ü
|
|
4
|
Tranquiliza a la paciente y explicar los procedimientos de enfermería
que se la va a realizar.
|
ü
|
|
5
|
Canaliza vía periférica con Catlon
16 – 18..
|
ü
|
|
6
|
Toma muestras de sangre según prescripción medica para : Biometría hemática, TP TTP, Plaquetas, grupo
sanguíneo y factor Rh, VDRL, HIV con consentimiento informado.
|
ü
|
|
7
|
Asiste al medico en la evaluación obstétrica: altura de fondo uterino,
actividad y tono uterino, Maniobras de Leopold y FCF.
|
ü
|
|
8
|
Asiste en el manejo de shock hipovolémico (si aplica)
|
ü
|
|
9
|
Prepara física y
psicológicamente a la paciente antes
de ser intervención quirúrgica.
|
ü
|
|
10
|
Explica a la paciente y familiares sobre las normas del servicio y
horarios de visita.
|
ü
|
|
11
|
Prepara y verifica todos los materiales necesarios en la sala de
Gineco Obstetricia para la atención de
la paciente en placenta previa.
|
ü
|
|
12
|
Administra derivados sanguíneos según prescripción (concentrados de
glóbulos rojos y plasma fresco congelado) si Hb>7 g/dl o condición
hemodinámica es inestable.
|
ü
|
|
13
|
Comunica a neonatología y anestesiología sobre
el parte de la paciente.
|
ü
|
|
14
|
Asiste en la firmar del
consentimiento informado por parte de la paciente o familiar autorizado.
|
ü
|
|
15
|
Realiza el vendaje de miembros inferiores
|
ü
|
|
16
|
Verifica
que la paciente este en NPO 6 horas antes de la cirugía.
|
ü
|
|
17
|
Registra
en la historia clínica si la paciente presenta alergia algún medicamento.
|
ü
|
|
18
|
Pesa a la
paciente, retira joyas, prótesis, lentes de contacto, ropa interior, coloc la
bata y gorro de la institución y retirar esmalte de uñas.
|
ü
|
|
19
|
Traslada a
la paciente a la sala de quirófano.
|
ü
|
|
20
|
CRITERIOS
DE ALTA
En el
momento de alta la enfermera orienta sobre el plan de egreso de la :
v
Medicación
v
Actividad
v
Alimentación
v
Higiene
|
ü
|
INDICADOR 100% DE CUMPLIMIENTO:
100% Excelente
90% Muy
Buena
70% Regular
50% Deficiente
Glosario
Multiparidad: Mujer que a dado
a luz mas de un hijo viable.
Anemia:transtorno que se
caracteriza por la disminución de hemoglobina sanguínea hasta concentraciones
inferiores a los limites normales.
Endometritis:transtorno
inflamatorio del endometrio generalmente debido a una infección bacteriana casi
siempre por gonococos y estreptococos hemolíticos.
Legrados: raspado del
material de la pared de una cavidad u otra superficie realizado para eliminar
tumores u otros tejidos anormales o para obtener tejido para su examen
microscópico.
Histeroscopia: visualización
directa del canal cervical y la cavidad uterina a través de un histeroscopio,
que se realiza para examinar el endometrio, tomar una muestra de bioxia,
retirar un dispositivo intrauterino o escindir o pólipo cervical.
Vascularización
uterina:
Proceso por el cual se desarrollan capilares proliferantes en los tejidos
orgánicos, puede ser natural o inducido por técnicas quirúrgicas.
Anómalo: prefijo que
significa irregular o extraño.
Maniobras de
Leopold:
exploración del abdomen de una embarazada que consta de cuatro fases y sirve
para determinar la posición y presentación del feto.
Amniotomia: maniobra
efectuada para la inducción del parto consistente en la rotura artificial de la
membrana amniótica para permitir la salida de líquido amniótico.
Fichas de medicamentos en
Placenta Previa
DEXTROSA EN AGUA 5%
Suplemento
mineral
Indicaciones
|
Alimentación parenteral post operatorio, post traumático, edema
cerebral restitución y/o mantenimiento de volumen circulante en pacientes con
perdidas patológicas que requieren aporte calórico y electrolítico entre ellas
se encuentran: hemorragia quirúrgica o traumática, deshidratación, vomito e
hiperhidrosis
|
Contraindicaciones
|
Está
contraindicado en: diabetes Mellitus.
|
Dosis
|
a criterio Medico dependiendo de los
requerimientos del Pct.
|
Presentación
|
Envase 1000ml 500ml.
|
LACTATO DE RINGER
Indicaciones
|
Para uso parenteral
en infusión continua para la restitución o mantenimiento del volumen
circulante en pérdidas patológicas que requieran de aporte electrolítico, hemorragia quirúrgica o
traumática, deshidratación, vomito, insuficiente ingestión de líquidos.
|
Contraindicaciones
|
Insuficiencia renal,
falla cardiaca, edema pulmonar, preclamsia.
|
Dosis:
|
Depende del criterio
medico.
|
Presentación
|
Envase de 100ml 500Ml
|
Estabilidad:
|
Conservar a Tº
ambiente de no mas de 30º en un lugar fresco.
|
Glóbulos Rojos o Hematíes
|
Son las células sanguíneas más numerosas y
la hemoglobina que contienen es la responsable de su color rojo. Se forman en
la médula ósea, que se halla dentro de los huesos del esqueleto, desde donde
son liberados en el torrente sanguíneo. Su función es transportar el oxígeno
|
Glóbulos Blancos o Leucocitos
|
Son los encargados de proteger al organismo
contra los diferentes tipos de microbios. Cuando hay una infección aumentan
su número para mejorar las defensas. Unos se forman en la médula ósea y otros
en el sistema
|
Plaquetas
|
Son las células sanguíneas más pequeñas. Se
producen también en la médula ósea y viven unos 6-7 días. Las plaquetas
intervienen cuando se produce una rotura en alguna de las conducciones de la
sangre.
|
El Plasma
|
Es un líquido compuesto de agua, proteínas,
sales minerales y otras sustancias necesarias para el funcionamiento normal
del organismo y en donde se encuentran "nadando" las células
sanguíneas.
|
CONTRAINDICACIONES:
|
2 Hipotensión
materna (tensión arterial < 90/50)
3 Fallo
cardiaco congestivo
4 Estenosis
aórtica
5 Alergia
conocida al fármaco
|
Bibliografía
Diccionario de Medicina OceanoMosby.
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