UNIVERSIDAD ESTATAL DE BOLÍVAR

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE ENFERMERÍA

DOCENTE: LIC. MARY MOSSO DE ORTIZ

CATEDRA: SALUD REPRODUCTIVA II

CICLO: 6TO “A”

“TRABAJO DE INVESTIGACION”

PROTOCOLO DE ENFERMERIA

FECHA DE ELABORACIÓN: Sábado 07 al 9 de Abril del 2012

TITULO DEL PROTOCOLO

Protocolo de cuidado estandarizado en la atención de Enfermería en Hiperémesis Gravídica

DEFINICION

Es la presencia de náuseas y vómitos intensos y persistentes durante el embarazo que pueden conducir a la deshidratación.

CAUSAS DE LA HIPEREMESIS GRAVIDICA

Hormonales

Ø  Presencia de gonadotropina coriónica (HCG)

Ø  La influencia de los estrógenos y la progesterona

Psicológicos

Ø  Personalidad infantil

Ø  -Trastorno de la ansiedad

Ø  -Dependencia materna

Ø  -Ausencia de pareja

Ø  -Gestación no deseada

Metabólicos

Ø  Alteraciones del metabolismo del glucógeno hepático (cetosis leve, náuseas y vómitos)

Alérgicos o inmunológicos

Ø  Diferencias genéticas entre el feto y el trofoblasto con respecto al organismo de la madre.

OBJETIVO GENERAL

      Aplicar cuidados de enfermería estandarizados a fin de prevenir posibles complicaciones de hiperémesis gravídica para la pronta recuperación de la usuaria

OBJETIVOS ESPECIFICOS

      Identificar las causas y los factores del riesgo de la hiperémesis gravídica mediante la valoración de enfermería a fin de vigilar la duración, frecuencia e intensidad de los vómitos y nausea del usuario.

      Brindar apoyo emocional continuo y tranquilidad mediante educación para contribuir el bienestar del cliente.

NIVEL DE ATENCION

Nivel II debe ser hospitalizad para su tratamiento y evitar complicaciones.

VALORACIÓN POR SISTEMAS

SISTEMA NEUROLOGICO

ü  Mareos o desmayos

ü  confusión, letargo y coma.

ü  Neuritis periférica

ü  Encefalopatía.

ü  Confusión

SISTEMA RESPIRATARIO

Disnea

SISTEMA CIRCULATORIO

Ø  Hipotensión

Ø  Taquicardia

SISTEMA RENAL

Ø  Coma e insuficiencia hepato-renal

Ø  Oliguria

SISTEMA MATABOLICO

• Vómitos persistentes.
• Presencia de bilis en el vómito.
• Presencia de sangre en el vómito

SISTEMA TEGUMENTARIO

ü  Ictericia

ü  Palidez y sequedad de mucosas

ü  Deshidratación

ü  Peso bajo

VALORACION POR PATRONES

PATRÓN 1: PERCEPCIÓN DE LA SALUD

      Mantenimiento inefectivo de la salud

PATRÓN 2: NUTRICIONAL – METABÓLICO

      Riesgo de desequilibrio nutricional

      Desequilibrio nutricional por defecto

      Náuseas

      Disposición para mejorar la nutrición

PATRÓN 3: ELIMINACIÓN

      Déficit de volumen de líquidos

      Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos

      Retención urinaria

PATRÓN 4: ACTIVIDAD – EJERCICIO

      Déficit de actividades recreativas

      Fatiga

PATRÓN 5: SUEÑO – DESCANSO

      Deprivación de sueño.

      Insomnio

      Trastorno del patrón  del sueño

PATRÓN 6: COGNITIVO – PERCEPTUAL

      Trastorno de los procesos de pensamiento

PATRÓN 7: AUTO PERCEPCIÓN:

      Trastorno de la imagen corporal

      Baja autoestima situacional

      Descuido personal

PATRÓN 8: ROL – RELACIONES

      Desempeño inefectivo del rol

PATRÓN 9: ADAPTACIÓN – TOLERANCIA

      Temor

      Ansiedad

PATRÓN 10: VALORES- CREENCIAS

      Disposición para mejorar el bienestar espiritual.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

v  Alteración del estado nutricional R/C Intolerancia a los alimentos  M/P vómitos, nauseas.

v  Disminución del volumen extracelular R/C Deshidratación M/P oliguria.

v  Trastorno neurológico R/C Neuritis periférica M/P Ansiedad, confusión.

CUIDADOS DE ENFERMERIA

ü  Control de los signos vitales.

ü  NPO

ü  Control de ingesta y eliminación.

ü  Control de la perfusión endovenosa con soluciones parenterales mixtas, agregando el déficit de iones correspondiente. Luego se inicia prueba oral con agua simple  30 ml/hr. Al tolerar agua se agrega té, leche y jugo de frutas a 30-60 ml/hr.2, 3

ü  Brindarle apoyo emocional continuo y tranquilidad.

ü  Vigilancia de la duración, frecuencia, e intensidad del vómito.

ü  Control de peso diario.

ü  Control de diuresis.

ü  Asistir a exámenes y control de los resultados de laboratorio.

ü  Reposo y ayuno por 24 horas para hacer reposar al aparato digestivo.

ü  Recalcar a la mujer embarazada que la hiperemesis no afecta la salud de su hijo ni la propia, que siempre es transitoria y que en la mayoría de los casos desaparece al completar el primer trimestre de la gestación.

ü  Valoración del momento en que ocurren.

ü  Descartar la presencia de motivos ajenos al embarazo.

ü  Investigar la presencia de algún problema psicológico.

ü  Necesidad de antieméticos específicos.

ü  Educación nutricional.

Intervenciones de enfermería con respecto a la alimentación Comidas.

v  Comidas pequeñas y frecuentes con pocas grasas.

v  Evitar los alimentos y las bebidas líquidas y calientes.

v  Dar preferencia a los alimentos espesos o sólidos y fríos.

v  Evitar el contacto con alimentos y olores ofensivos.

EQUIPOS Y MATERIALES Y MEDICACION.

EQUIPOS                                                       

ü  Camilla

ü  Porta suero

ü  Termómetro

ü  Guantes de manejo y estériles

ü  Semiluna

ü  Gradilla

ü  Reloj de pared

ü  Torniquete

ü  Torundas

ü  Alcohol

ü  Vaso fix 18-20

ü  Equipo de venoclisis

ü  Tachos para desechos (comunes, contaminados, especiales, corto punzantes.)

ü  Frascos de orina y heces.

MATERIALES

ü  Tensiómetro y fonendoscopio

ü  Bomba de infusión

ü  Flujometro y humidificador

ü  Monitor fetal

ü  Dopler

MEDICAMENTOS

ü  Solución salina al 9%

ü  Clorpromazina,

ü  Prometazina,

ü  Metoclopramida

ü  Droperidol.

PROTOCOLO DEL MANEJO DE LA HIPEREMESIS GRAVIDICA

No	ACTIVIDADES	PUNTO CLAVE
1	Recibir con calidad y calidez a  la paciente en la unidad de salud	Permite que la usuaria permanezca en confianza y colabore con el personal de salud.
2	Preparar y verificar los materiales parar la atención.	Los materiales en buen estado permite la utilización rápida y oportuna según  las necesidades del mismo.
3	Lavar las manos antes y después de cada procedimiento.	Previene la transmisión de infecciones cruzadas. Y  Evita la contaminación y proliferación de bacterias y microorganismos.
4	Mantener a la usuaria en NPO	Evita broncoaspiración debido a la intolerancia de los alimentos.
5	Canalizar una vía periférica con catlon 18-20	Mantiene hidratada a la paciente
6	Tomar de muestras de sangre(biometría hemática, TP, TTP, Plaquetas, Glicemia, Urea, Creatinina, Grupo sanguíneo y factor Rh, HIV )	Los exámenes de laboratorio ayudan a orientar el diagnóstico y el tratamiento.
7	Informar al médico  el embarazo  de la usuaria y q presenta náuseas y vómitos intensos.	Permite la valoración actual y evita posibles complicaciones de la usuaria
8	Tomar signos vitales(frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura, TA)	Valora posibles alteraciones en los parámetros normales  del paciente.
9	Colocar una bomba de infusión para pasar solución salina al 0.9%.	La bomba de infusión ayuda a controlar la cantidad de líquido que se va pasar.
10	Dar  apoyo emocional y psicológico continuo.	El apoyo emocional calma la ansiedad y disminuye molestias  de la paciente
11	Asegurar el acompañamiento de la pareja o familiar en todas las instancias de la evaluación.	Disminuye la ansiedad de la paciente.
12	Escuchar y responder atentamente a sus preguntas e inquietudes.	La información ayuda a la paciente a comprender la enfermedad.
13	Dar  una dieta fraccionada según horario de alimentación y deseo materno.	La  dieta apropiada estimula el apetito y aumenta la ingesta de preferencia a los alimentos sólidos y fríos.
14	Administrar antieméticos según prescripción médica (metoclopramida)	Estimulan la motilidad del tracto gastrointestinal superior por lo que estos medicamentos inhiben el vómito.
15	Evitar alimentos con olor intenso.	Los malos olores y sabores reducen el apetito.
16	Controlar ingesta y eliminación (vómitos)	Permite valorar la retención o pérdida de líquidos ingeridos.

HOJA DE VERIFICACION DE LAS ACTIVIDADES

No	ACTIVIDADES	SI	NO
1	Recibe con calidad y calidez  a la paciente  en la unidad de salud.	ü
2	Prepara y verifica los materiales para la atención inmediata y oportuna al usuario.	ü
3	Lavado de manos antes y después de los procedimientos.	ü
4	Mantiene a la usuaria en NPO	ü
5	Canaliza una vía periférica con catlon 18-20.	ü
6	Toma muestras de sangre(biometría hemática, TP, TTP, Plaquetas, Glicemia, Urea, Creatinina, Grupo sanguíneo y factor Rh, HIV )	ü
7	Informa  al médico el embarazo y  evita  presenta náuseas y vómitos intensos.	ü
8	Toma signos vitales(frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura, TA)	ü
9	Coloca una bomba de infusión para pasar solución salina al 0.9% que controla la cantidad de líquidos absorbidos.	ü
10	Da  apoyo emocional continuo	ü
11	Asegura el acompañamiento de la pareja o familiar en todas las instancias de la evaluación.	ü
12	Escuche y responda  atentamente a sus preguntas e inquietudes y a las  de los familiares.	ü
13	Da una Dieta fraccionada según horario de alimentación y deseo materno.	ü
14	Administrar antieméticos según prescripción médica (metoclopramida)	ü
15	Evita alimentos con olor intenso.	ü
16	Controla ingesta y eliminación (vómitos)	ü

INDICADOR 100%  DE CUMPLIMIENTO

Ø  100%                  EXCELENTE

Ø  90%                    MUY BUENA

Ø  80%                    BUENA

Ø  70%                    REGULAR

Ø  50%                    DEFICIENTE

TERMINOLOGÍA

HIPEREMESIS GRAVÍDICA.- Es la presencia de náuseas y vómitos intensos y persistentes durante el embarazo que pueden conducir a la deshidratación.

CETOSIS.- Es una situación metabólica del organismo originada por un déficit en el aporte de carbohidratos.

VÓMITOS ESPORÁDICOS.-Son vómitos esporádicos constituyen un trastorno frecuente que afecta a casi la mitad de las embarazadas.

EMESIS.- El vómito, también llamado emesis, es la expulsión violenta y espasmódica del contenido del estómago a través de la boca.

HIPOVOLEMIA.- Disminución del volumen de la sangre circulante en el cuerpo.

OSMOLARIDAD SÉRICA.- es la concentración de electrolitos (sodio, potasio, cloro, etc.) que tienes en la sangre (sérico viene de suero). A mayor osmolaridad, mayor concentración de electrolitos.

NEURITIS PERIFÉRICA.- es una enfermedad de los nervios periféricos, que son todos excepto los del cerebro y la médula espinal que produce dolor, adormecimiento, cosquilleo, hinchazón y debilidad muscular en distintas partes del cuerpo.

ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA.- también conocida como mola hidratiforme, es una enfermedad que se origina por la formación anormal del tejido placentario o trofoblasto.

CETONAS EN ORINA.- Las cetonas se acumulan cuando el cuerpo necesita descomponer las grasas y los ácidos grasos para usarlos como energía.

HEMATOCRITO.-Es un examen de sangre que mide el porcentaje del volumen de toda la sangre que está compuesta de glóbulos rojos.

FICHERO DE MEDICACIÓN

METOCLOPRAMIDA

NOMBRE GENERICO	Metoclopramida
NOMBRE COMERCIAL	Metoclox,
GRUPO TERPEUTICO	Agente propulsivos.
INDICACIONES	ü  Vómitos y náuseas. ü  Intolerancia alimentaria. ü  Facilita la intubación del intestino delgado ü  Ayuda en exámenes radiológicos. ü  Retardo en el vaciamiento gástrico
CONTRAINDICACIONES	ü  Pacientes con reflujo gastroesofágico ü  Obstrucción intestinal y trastornos convulsivos.
REACCIONES ADVERSAS	ü  Sedación. Puede producir también inquietud ü  fatiga. Pueden aparecer reacciones distónicas y síntomas extrapiramidales (espasmos faciales, movimientos involuntarios, tortícolis) si se administra a altas dosis y con el uso prolongado.
PRESENTACION	ü  Amp. de 10 mg
ESTABILIDAD	ü  Conservar en envases para proteger de la luz. Las soluciones inyectables se pueden almacenar durante 48 horas después de la preparación si se protegen de la luz. ü  Mantener los viales  a temperatura ambiente.
DOSIS  Y VIA DE ADMINISTRACION	ü  0,1 a 0,2 mg/kg./dosis VO cada 6 horas, 20 minutos antes del alimento. (Cada gota 0,1 mg). ü  IV directa, IM, perfusión intermitente, perfusión continua.
CUIDADOS DE ENFERMERIA	ü  Administrar en forma de inyección IV lenta, en 1-2 minutos. ü  Proteger de la luz ü  Diluir la dosis en 50-100ml del fluido. Infundir en 15 minutos. ü  Mantener a temperatura ambiente. ü  En jóvenes no exceder la dosis diaria 0.5mg/kg de peso, suele  provocar distonía aguda. ü  La dilución IV debe ser protegida de la luz.

DOPERIDOL

NOMBRE GENERICO	DOPERIDOL
NOMBRE COMERCIAL	Dehidrobenzoperidol
GRUPO TERPEUTICO	Estimulante de la motilidad gastrointestinal y antiemético central.
INDICACIONES	o   Coadyuvante en la anestesia regional y general. o   Sedante y antiemético en procedimientos quirúrgicos y/o diagnósticos. o   Neuroleptoanalgesia (en combinación con analgésicos narcóticos). o   Utilizado en hiperemesis gravídica sin daño aparente del feto.
CONTRAINDICACIONES	o   Enfermedad de Parkinson. o   Alergia a butirofenonas
REACCIONES ADVERSAS	o   Taquicardia, hipotensión. o   Temblores, escalofríos, alucinaciones, síndrome neuroléptico maligno, hiperactividad, extrapiramidalismo. o   Laringospasmo, boncospasmo.
PRESENTACION	o   Ampollas de 3 ml conteniendo 2,5 mg/ml.
DOSIS VIA DE ADMINISTRACION	o   Premedicación. 2,5–5 mg administrados 30–60 minutos antes del acto quirúrgico. o   Coadyuvante de la anestesia general. Inducción: 0,22–0,275 mg/kg; mantenimiento: 1,25–2,5 mg/dosis. o   Coadyuvante de la anestesia local. 2.5-5 mg. o   Náuseas y vómitos. 2.5-5 mg cada 3-4 horas. o   Niños (2-12 años) o   Premedicación. IM: 100–150 mg/kg, administrados 30-60 minutos antes del acto quirúrgico. o   Coadyuvante de la anestesia general. IV: 88–165 mg/kg. o   Náuseas y vómitos. IM o IV: 50 mg/kg cada 4-6 horas. o   IM, IV.
ESTABILIDAD	o   Refrigerada se conserva por 24 horas. o   Conservar entre 8-15°C, no congelar.
CUIDADOS DE ENFERMERIA	Administrar con precaución en pacientes con depresión, enfermedad de Parkinson, hipopotasemia o junto a depresores del SNC. Vigilancia en pacientes con insuficiencia hepática, pues puede precipitar crisis de encefalopatía. Proteger de la luz Conservar a temperatura ambiente

PROMETAZINA

NOMBRE GENERICO	PROMETAZINA CLORHIDRATO
NOMBRE COMERCIAL	Prometazina
GRUPO TERPEUTICO	Antihistamínico derivado de la fenotiazina. Neuroléptico.
INDICACIONES	v  Alergia v  Cinetosis v  Náuseas y vómitos v  Sedación v  Uso pre y postquirúrgico v  Rinitis vasomotora, conjuntivitis alérgica debido a alimentos o la inhalación de alérgenos.
CONTRAINDICACIONES	v  Hipersensibilidad v  uso de antihistamínicos en el tratamiento de síntomas del tracto respiratorio (asma, glaucoma de ángulo estrecho)
REACCIONES ADVERSAS	v  Sedación, insomnio v  ocasionalmente visión borrosa, sequedad bucal, mareos, raramente confusión, desorientación. v  Náuseas y vómitos.Taquicardia, bradicardia, urticaria, dermatitis.
PRESENTACION	v  Comprimido 25 mg
DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACION	v  Adultos: Antihistamínicos IM o IV, 25 mg; puede repetirse a las dos horas si es necesario. Antiemético: IM o IV, de 12,5 a 25 mg c/4h según necesidades. Sedante: IM o IV, de 25 a 50 mg según necesidades. v  Vía oral e intramuscular y por vía endovenosa.
ESTABILIDAD
CUIDADOS DE ENFERMERIA	Administrar con precaución en individuos con cardiopatologías o insuficiencia hepática. Informar a los pacientes ambulatorios deben abstenerse de realizar tareas que demanden alta concentración como manipular maquinaria peligrosa o conducir automóviles. Proteger de la luz

BIBLIOGRAFIA

Cuidados de enfermería. www.Teleline.Es/personal/duenas

Ministerio de Salud Publica Norma y Protocolo Materno. Agosto del 2008

http://enfermeriaug.blogspot.com/2011/03/hiperemesis-gravidica.html

http://es.wikipedia.org/wiki/Hiper%C3%A9mesis_grav%C3%ADdica