UNIVERSIDAD ESTATAL DE BOLÍVAR

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE ENFERMERÍA

DOCENTE: LIC. MARY MOSSO DE ORTIZ

CATEDRA: SALUD REPRODUCTIVA II

CICLO: 6TO “A”

“TRABAJO DE INVESTIGACION”

        PROTOCOLO   DE   ENFERMERÍA

1.- ELABORADO POR: Viviana Sánchez.

2.-FECHA DE ELABORACION: Viernes 6  de Abril  a Jueves  8  de Mayo  del 2012.

    Docente: Lic. Mary Mosso Ortiz.

3.-TITULO DEL PROTOCOLO:

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS DE ENFERMERIA  EN HEMORRAGIA PUERPERAL TEMPRANA.

4.-DEFINICION:

La hemorragia puerperal o postparto es la pérdida de más de 500 ml de sangre después de un parto vaginal o más de 1000 ml de sangre después de una cesárea, en las primeras 24 horas del puerperio.

Clasificación:

Ø  La hemorragia postparto temprana.- ocurre dentro de las primeras 24 horas del parto. El 99% de las hemorragias posparto son tempranas.

Ø  La hemorragia postparto tardía.- ocurre 24 horas a 6 semanas después del parto.

Etiología:

1.   Atonía uterina: es la incapacidad del útero para contraerse y puede conllevar a sangrado continuo. La retención de tejido placentario puede causar una atonía uterina.

2.   Traumatismos: los traumatismos durante el parto pueden desgarrar el tejido y vasos sanguíneos del canal del parto, lo que conlleva a sangrado importante.

3.   Retención de tejido: es cuando porciones de la placenta o del feto permanecen adheridos al útero, lo que puede causar hemorragias.

4.   Coagulopatías: ocurren cuando hay un fallo en la coagulación lo que puede predisponer a sangrados constantes.

5.-OBJETIVO  GENERAL:

Aplicar cuidados estandarizados de enfermería en hemorragia postpato temprana con  una atención de calidad y calidez a la usuaria durante la estadía hospitalaria  en la Institución.

ESPECIFICOS:

Ø  Controlar  signos vitales mediante la monitorización durante la primera hora a fin de valorar la fisiología de los órganos más importantes como: cerebro, corazón y pulmones.

Ø  Administrar LEV cristaloides (S.S0.9% o L. Ringer) mediante la canalización de vía periférica  a fin de compensar la volemia.

Ø  Mantener la homeostasis corporal mediante el abrigo de la usuaria  a fin de evitar complicaciones.

Ø  Dar  apoyo emocional a la paciente mediante una relación de  empatía  paciente-familiar- personal de salud,  a fin de  contribuir al bienestar y recuperación de la usuaria.

6.- NIVEL DE ATENCION:

Nivel II (usuaria debe ser  hospitalizada para su tratamiento y evitar complicaciones).

7.- EQUIPOS Y MATERIALES

Equipos:

1.   Camilla.

2.   Velador

3.   Soporte

4.   Silla

5.   Tensiómetro

6.   Fonendoscopio

7.   Bomba de infusión

8.   Bidet

9.   Termómetro

10.               Gradilla

11.               Tachos para desechos.

12.               Formularios.

INSUMOS:

·         Vasofix No 14-16

·         Llave de 3 vías

·         Gasas

·         Esparadrapo

·         Torniquete

·         Torundas de algodón

·         Alcohol

·         Guantes estériles N 7- 7.5

·         Guantes de manejo

·         Equipo de venoclisis

·         Jeringuillas de 3- 5- 10 cc

LENCERIA:

ü  Sabanas

ü  Sobre sabanas

ü  Cobijas

ü  Cubre cama

ü  Almohada

ü  Funda de almohada

ü  Bata de dormir

ü  Toallas para manos y baño

MEDICAMENTOS:

q  Oxitocina 20 a 40 unidades IV a 60 gtts  por minuto.

q  Ergometrina 0.2 mg.

q  Misoprostol 1 dosis 800ug.

SOLUCIONES ENDOVENOSAS

¶  Lactato Ringer

¶  Solución Salina al 0.9%

8.- VALORACION  DE  ENFERMERIA  CEFALOCAUDAL:

Neurológico:

·         Agitación.

·         Ansiedad

·         Irritabilidad

Respiratorio:     

©     Taquipnea

©     Disnea

Circulatorio:

§  Taquicardia  

§  Hipotensión

§  Signos de shock.

 Digestivo:

Estreñimiento

Renal:

Oliguria

Tegumentario:

ü  Cianosis

ü  Hematomas

ü  Piel fría y pálida.

ü  Temperatura.

Sistema Reproductor:

¶  Episiotomía

¶  Fondo uterino

¶  Loquios

Muscular:

 Disminución de las actividades física.

VALORACION  DE  ENFERMERIA  POR  SISTEMAS:

1.-Sistema Neurológico:

Agitación.

Ansiedad

Irritabilidad

2.-Sistema Respiratorio:   

Taquipnea

Disnea

3.-Sistema Circulatorio:

Taquicardia  

Hipotensión

Signos de shock.

4.-Sistema  Renal:

Oliguria

5.-Sistema Digestivo:

Estreñimiento

6.- Sistema Reproductor:

Episiotomía

Fondo uterino

Loquios

7.-Sistema Tegumentario:

Cianosis

Hematomas

Piel fría y pálida.

Temperatura.

8.-Sistema Muscular:

 Disminución de las actividades físicas.

VALORACION  DE  ENFERMERIA  POR PATRONES  FUNCIONALES:

NUTRICIONAL – METABÓLICO:

Estreñimiento      

Riesgo de déficit de volumen de líquidos

ELIMINACIÓN:

Oliguria

ACTIVIDAD – EJERCICIO:

Déficit de actividades recreativas

Fatiga

SUEÑO – DESCANSO:

Insomnio

Deterioro del patrón de sueño

COGNITIVO – PERCEPTIVO:

Trastorno de los procesos de pensamiento

Conocimientos deficientes en relación a su nuevo rol

AUTOPERCEPCION – AUTOCONCEPTO:

Descuido personal

Riesgo de baja autoestima situacional

Trastorno de la imagen corporal

ROL – RELACIONES:

Desempeño inefectivo del rol

Riesgo de cansancio en el desempeño del rol de cuidador.

Lactancia materna inefectiva

SEXUALIDAD – REPRODUCCIÓN:

Patrón sexual ineficaz.

TOLERANCIA AL ESTRÉS:

Temor

Ansiedad

Irritabilidad

VALORES – CREENCIAS:

Disposición para mejorar el bienestar espiritual.

SEGURIDAD/PROTECCIÓN:

Riesgo de infección

Riesgo de caídas

 DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA:

Ø  Riesgo de hemorragia excesiva R/C parto vaginal M/P expulsión de más de 500 ml de sangre las primeras 24 horas.

Ø  Dolor R/C procesos inflamatorios en el desgarro del periné M/P traumatismo perineal y la propia paciente.

Ø  Dolor R/C espasmos musculares e involución del útero M/P mala involución uterina.

Ø  Riesgo de caídas por el esfuerzo y la deshidratación durante el parto R/C hipotensión y M/P abundante sangrado vaginal, mareo.

Ø  Déficit de volumen de líquido, R/C pérdida excesiva de sangre, M/P hipotensión.

9.- CUIDADOS  DE  ENFERMERIA:

o   Controlar FC, FR, TA, Tº.

o   Vigilar tono uterino cada 15minutos durante la primera hora.

o   Observar, color, características y cantidad de los loquios

o   Valorar la consistencia del útero y se revisa la compresa perineal para asegurarse que el sangrado no es excesivo.

o   Mantenimiento del tono uterino mediante masajes

o   Valorar las características del dolor, su duración, su intensidad y su presencia.

o   Enseñar a realizar higiene perineal prevenir el estreñimiento estimulando las ingestión libre de líquidos y el consumo de alimentos ricos en fibras

o   Educar a la paciente con respecto al aseo genitourinario, cambio de compresa perineal y lavado de manos.

o   Explicar a la paciente el origen del malestar y el porqué de que no se pueda levantar en unas horas después del parto.

o   Aumentar considerablemente la ingesta de líquidos.

10.- DATOS DE LABORATORIO:

·         Hemoglobina- Hematocrito

·         BH

·         TP- TTP- Plaquetas

·         Prueba de coagulación junto a la madre.

·         Tipificación, Rh pruebas cruzadas

·         Fibrinógeno

·         Ecografía. No indispensable, valorar presencia contenido en la cavidad uterina o intraabdominal.

11.- PROTOCOLO DEL MANEJO DE LA HEMORRAGIA PUERPERAL.

N°	ACTIVIDADES DE ENFERMERIA	PUNTOS CLAVES
1	Saludar amablemente a la usuaria, darle la bienvenida y presentarse en relación a  la función que cumple en el servicio.	El saludo ayuda a crear empatía entre la usuaria  y el personal de salud.
2	Lavarse  las manos antes y después de cada procedimiento.	Evita la proliferación de microorganismos causantes de infecciones nosocomiales.
3	Monitorizar signos vitales c/ 15 minutos durante la primera hora y determinar la presencia o ausencia de shock hipovolémico.	Los signos vitales nos permiten comprobar que están dentro de los parámetros normales, caso contrario poder actuar inmediatamente.
4	Valorar la perfusión renal y cerebral	Determina si la paciente está recibiendo suficiente oxígeno a sus células y si hubiera presencia de shock.
5	Controlar el sangrado y fondo Uterino	FU permite detectar el progreso normal de la involución del útero.
6	Dar masajes continuos al útero.	El útero reblandecido puede indicar la necesidad de administrar oxitocina.
7	Si no cede el sangrado masivo, informar al médico que asistió en el parto.	Medico informado quien actuara en forma rápida e indicara la prescripción del medicamento.
8	Administrar Oxitócicos: ( oxitocina, ergometrina, misoprostol) Oxitocina: IV: infundir 20 a 40 unidades en 1 L de líquidos IV a 60 gtts por minuto bajo prescripción medica	Disminuye la hemorragia posparto.
9	Administrar soluciones parenterales bajo prescripción médica como: Solución Salina al 0.9% o Lactato Ringer en 15 o 20 minutos.	Los cristaloides son la primera elección para compensar la volemia.
10	Administrar Oxigeno a 4 lt/min por catéter nasal	El oxigeno ayuda a la perfusión de los tejidos
11	Conservar tibia a la mujer y estar alerta  si presenta shock (disminuye la PA y la FC es rápida y débil)	Para evitar que tenga una recaída y presente shock.
12	Valorar la cantidad  y características del sangrado con la saturación de la toalla  (color, olor coágulos).	Identifica con oportunidad la cantidad de flujo perdido.
13	Ayudar en el amamantamiento y en la asistencia del RN durante la primera hora	Ayuda a la disminución de la hemorragia.
14	Dar instrucciones claras a la usuaria sobre posibles infecciones y como evitarlas.	Usaría premedita infecciones  y reconoce signos de emergencia.
15	Preparar físicamente y psicológicamente  y trasladar  a Centro Obstétrico a la paciente para revisión y/o cirugía. Previo parte operatorio firmado por el médico tratante del servicio.	En caso de no ceder la hemorragia.

12.-HOJA DE VERIFICACIONES DE LA ATENCION QUE BRINDA LA ENFERMERA AL USUARIO.

N°	ACTIVIDAES	SI	NO
1	Saluda amablemente a la usuaria, da  la bienvenida y se presenta en la función que cumple en el servicio.	ü
2	Se Lava las manos antes de tratar a la usuaria.	ü
3	Monitoriza signos vitales c/ 15 minutos durante la primera hora y determina la presencia o ausencia de shock hipovolémico.	ü
4	Valora la perfusión renal y cerebral	ü
5	Controla el sangrado y fondo Uterino	ü
6	Da  masajes continuos al útero.	ü
7	Informa al médico que asistió en el parto si no cede el sangrado masivo.	ü
8	Administra Oxitócicos: ( oxitocina, ergometrina, misoprostol) Oxitocina: IV: infundir 20 a 40 unidades en 1 L de líquidos IV a 60 gtts por minuto bajo prescripción médica.	ü
9	Administra soluciones parenterales bajo prescripción médica como: Solución Salina al 0.9% o Lactato Ringer en 15 o 20 minutos.	ü
10	Administra Oxigeno a 4 lt/min por catéter nasal.	ü
11	Conserva tibia a la mujer y esta alerta  si presenta shock (disminuye la PA y la FC es rápida y débil)	ü
12	Valora la cantidad de sangrado con la saturación de la toalla  (color, olor coágulos).	ü
13	Ayuda en el amamantamiento y en la asistencia del RN durante la primera hora	ü
14	Da instrucciones claras a la usuaria sobre posibles infecciones y como evitarlas.	ü
15	Prepara físicamente y psicológicamente  y traslada  a Centro Obstétrico a la paciente para revisión y/o cirugía. Previo parte operatorio firmado por el médico tratante del servicio	ü

13.- INDICADOR 100% DE CUMPLIMIENTO:

P0RCENTAJE	RENDIMIENTO
100%	EXCELENTE
90%	MUY BUENA
80%	BUENA
70%	REGULAR
60%	MALA
50%	DEFICIENTE

14.- GLOSARIO:

Hemorragia.-es la salida de sangre fuera de su camino normal dentro del sistema cardiovascular (venas, arterias y vasos sanguíneos). Es una situación que provoca una pérdida peligrosa de sangre y puede ser interna o externa.

Puerperio.-es el período que inmediatamente sigue al parto y que se extiende el tiempo necesario (usualmente 6-8 semanas) o 40 días.

Hemorragia postparto temprana.- ocurre dentro de las primeras 24 horas del parto.

Hemorragia postparto tardía.- ocurre 24 horas a 6 semanas después del parto.

Atonía uterina: es la incapacidad del útero para contraerse.

Polihidramnios.- aumento de líquido amniótico mayor a los 2 litros alrededor del feto antes de que este nazca.

15.- MEDICACION:

NOMBRE COMERCIAL	PITOSIN
NOMBRE GENERICO	Oxitocina
MECANISMO DE ACCION	Estimula la fuerza y frecuencia de la actividad contráctil en el musculo liso uterino, por activación del sistema adenil-ciclasa y por producir un cambio de la permeabilidad de la membrana de la célula muscular lisa al sodio, como también favorece la entrada de calcio, disminuyendo así la zona de seguridad y el nivel crítico para obtener su excitación.
INDICACIONES	Hipertensión inducida por el embarazo •Diabetes materna, especialmente si la patología no se controló adecuadamente durante el embarazo •Rotura prematura de membranas •Izo inmunización Rh •Posmadurez (gestación de más de 42 semanas pude producir insuficiencia placentaria y alteraciones fetales) •Muerte fetal intrauterina.
CONTRAINDICACIONES	•Desproporción céfalo pélvica Presentación anormal del feto (Pelviana, transversa) •Anomalía placentaria (placenta previa o sospecha de desprendimiento previo) •Sufrimiento fetal comprobado •Prematurez ( a menos que el estado de la madre o del producto obliguen al parto •Predisposición a la rotura uterina (gestación múltiple y otros casos de sobre distensión uterina con polihidramnios, granmultiparidad, antecedentes de traumatismo uterino. Infección
EFECTOS ADVERSOS	NAUSEAS, VOMITOS, Taquicardia.
DOSIS
PRESENTACION	Ampollas de 10UI
CUIADADOS DE ENFERMERIA	No congelar controlar si la frecuencia de las contracciones es la adecuada, la velocidad de infusión debe ser reducida. Utilizar bombas de infusión Mantener a Tº ambiente

NOMBRE COMERCIAL	ERGOMETRINA/METILERGOMETRINA
NOMBRE GENERICO	Ergometrina
MECANISMO DE ACCION	Actúa  sobre el SNC produciendo  la estimulación del músculo liso, la contracción de la pared uterina en torno a los vasos sangrantes de la placenta produce hemostasis.
INDICACIONES	Tto  de la hemorragia uterina postparto o postaborto debida a la atonía o subinvolución uterinas. En caso de aborto incompleto, puede utilizarse para acelerar la expulsión de los contenidos uterinos.
CONTRAINDICACIONES	Pre eclampsia Hipertensión Cardiopatía. Hipocalcemia. Enfermedad vascular oclusiva periférica. Sepsis.
EFECTOS ADVERSOS	Más frecuentes: náuseas y vómitos Confusión, diarrea, mareos, dolor de pecho, cefalea,  sensación de falta de aire, dolor en brazos, piernas o parte inferior de la espalda, manos o pies pálidos y fríos.
DOSIS
PRESENTACION	Ampollas  de 1 ml.
CUIDADOS DE ENFERMERIA	·         No debe administrarse antes de la expulsión de la placenta. ·         Dosis elevadas administradas previamente al alumbramiento pueden producir tetania uterina y problemas en el lactante como hipoxia y hemorragia intracraneal. ·         Puede producir ergotismo (vómitos, diarreas, pulso débil, presión arterial inestable, crisis convulsivas) en el lactante.

NOMBRE COMERCIAL	CYTOTEC Cytil
NOMBRE GENERICO	Misoprostol
INDICACIONES	Tratamiento del aborto incompleto y espontáneo en mujeres que presentan un tamaño uterino menor o igual a 12 semanas por fecha de la última menstruación (FUM).
CONTRAINDICACIONES	Mujeres que hayan experimentado cesáreas o cirugía uterina debido al riesgo de una rotura de útero.        En casos de estrés fetal, ruptura de placenta, placenta previa o hemorragias vaginales de origen desconocido.        Antecedentes de epilepsia. Enfermedad renal Hipotensión.
EFECTOS ADVERSOS	Náuseas, Vómito, diarrea fiebre, dolor abdominal.
DOSIS
PRESENTACION	Tabletas de 200 ug.
CUIDADOS DE ENFERMERIA	Ø  Monitoreo cada 30 minutos las contracciones uterinas. Ø  Precaución al administrar misoprostol comprimidos vaginales a ptes con ruptura de membranas corioamnióticas. Ø  Debe administrarse con precaución en los casos de corioamnionitis (infección de las membranas placentarias y del líquido amniótico), mola Hidatiforme y muerte fetal intrauterina.

16.- BIBLIOGRAFIA:

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