UNIVERSIDAD ESTATAL DE BOLÍVAR

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE ENFERMERÍA

DOCENTE: LIC. MARY MOSSO DE ORTIZ

CATEDRA: SALUD REPRODUCTIVA II

CICLO: 6TO “A”

“TRABAJO DE INVESTIGACION”

PROTOCOLO DE ENFERMERÍA

ELABORADO POR: Jessica Hinojoza Guerrero

FECHA DE ELABORACIÓN: 29  de Marzo -5 de Abril  del 2012

TITULO DEL PROTOCOLO:

Protocolo  de cuidados estandarizados  de  atención de enfermería en infección puerperal.

DEFINICION:

Es una inflamación séptica, localizada o generalizada, que se produce en los primeros 15 días del puerperio como consecuencia de las modificaciones y heridas que el embarazo y parto causan sobre el aparato genital femenino.

CAUSAS:

—       Ruptura prematura de las membranas

—       Trabajo de parto prolongado.

—       Deshidratación de la madre

—       Grandes hemorragias

—       Mala higienización genital durante el parto .

—       Heridas en el anal del parto.

OBJETIVO:

GENERAL

Aplicar cuidados de enfermería  estandarizados   en infección puerperal con criterios de  calidad  y calidez.

 ESPECÍFICOS

—       Aplicar  medidas higiénicas encaminadas a disminuir  la infección puerperal.

—       Verificar los conocimientos de la mujer con relación a la higiene y autocuidado.

—       Ayudar a la mujer a afrontar el proceso infeccioso, proporcionándole apoyo psicológico.

—       Aplicar medidas físicas para favorecer al descenso de la fiebre puerperal.

—       Administrar medicamentos (antibióticos, analgésicos y antipiréticos) prescriptos para ayudar a mejorar el estado de salud de  la usuaria.

NIVEL DE ATENCIÓN

 Nivel  II (Debe ser hospitalizada  para su tratamiento  y evitar complicaciones)

VALORACION DE ENFERMERIA

APARATOS Y SISTEMAS

SISTEMA NERVIOSO                                                                                                 

—       Ansiedad

—       Temor

—       Miedo

—       Insomnio

—       Tristeza

—       Angustia

SISTEMA CARDIOVASCULAR

—       Hemorragia uterina

—       Hipertensión arterial

—       Taquicardia 

SISTEMA GASTROINTESTINAL

—       Nauseas

—       Vomito

SISTEMA RESPIRATARIO

—       Disnea

SISTEMA TEGUMENTARIO

—       Ictericia

—       Palidez y sequedad de mucosas

—       Deshidratación

—       Peso bajo

SISTEMA CIRCULATORIO

—       Hipotensión

—       Taquicardia

—       Equimosis

SISTEMA RENAL

—       Oliguria

SISTEMA GENITAL /REPRODUCTOR

q  Loquios

q  Episiotomía

q  Fondo uterino

CEFALO-CAUDAL

ASPECTO GENERAL:

—       Edad, raza, estado general de salud.

—       Nivel de conciencia

—       Piel pálida

CONSTANTES VITALES

—       Bradicardia

—       Hipotermia

—       Taquicardia

GLANDULAS MAMARIAS

—       Firme

—       Sensible

—       Dolorosa al tacto

—       Aumento de tamaño 

ABDOMEN

—       Permanece blando

—       Flácida

—       Ligamentos y músculos de la pelvis pueden recuperar su posición a las cuatro o seis semanas.

PATRONES

PATRON SUEÑO Y REPOSO

—       Dolor

—       Ansiedad

—       Temor

PATRON DE CIRCULACION

—       Hipertensión arterial

—       Hemorragia uterina

—       Taquicardia

PATRON DE NUTRICION

—       Nauseas

—       Vómitos

PATRON SEXUAL Y PEPRODUCTIVO

Ø  8 tactos vaginales

Ø  Ninguna infección puerperal

Ø  Dos partos normales

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

Infección  r/c   higiene genital durante el parto y el puerperio  m/ p fiebre

Dolor R/C procesos inflamatorios en el desgarro del periné M/P traumatismo perineal

Riesgo de involución retardada del útero R/C atonía del útero

Infección R/C defensas primarias inadecuadas M/P presencia de herida (episiotomía)

Riesgo de depresión R/C infección puerperal M/P, cambio de ánimo, irritabilidad

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

—       Tomar  signos vitales(Temperatura)

—       Mantener  una ingesta  elevada de líquidos.

—       Proporcionar medidas higiénicas (mamas) encaminadas a mejorar el bienestar de la mujer.

—       Administrar  antibióticos  para favorecer el descenso de la fiebre.

—       Verificar los conocimientos de la mujer con relación a la higiene y autocuidado.

—       Apoyo  psicológico.

—       Enseñar identificar signos y síntomas de infección paciente /familia.

—       Educación sobre la lactancia materna

—       Técnica correcta del lavado de manos, para prevención de infecciones cruzadas.

—       Se debe poner en práctica las precauciones universales.

—       Cuidado apropiado de la episiorrafia y desgarros, que previene infecciones y promueve la cicatrización

—       Educar a  la paciente con respecto al aseo genitourinario, cambio de compresa perineal y lavado de manos.

EQUIPO  Y MATERIALES

EQUIPO

—       Camilla

—       Porta sueros

—       Termómetro

—       Guantes de manejo

—       Semiluna

—       Frasco de soluciones: Stavlon, Povidine

—       Torundas

—       Alcohol

—       Gradilla

—       Tachos para desecho

—       Equipo de venoclises

—       Vaso fix  18-20

—       Esparadrapo

—       Torniquete

MATERIALES

—       Fonendoscopio  y tensiómetro

—       Bomba de infusión

—       Flujo metro y humidificador

MEDICAMENTOS

Acetaminofén  1g VO   c|6 h

Metamizol  1g   IV c|6 h

Clindamicina  900 mg iv c|8 h + Gentamicina  5 mg   c|68h

Metronidazol  15 mg  durante una hora

Gentamicina  amino glucósidos  3 -5  mg/kg/ día  divididos en dosis iguales  c/ 8 horas

PROTOCOLO  DE MANEJO

NO	ACTIVIDADES	PUNTO CLAVE
1.-	Recibir con calidez a  la usuario  en la unidad operativa ,darle la bienvenida y presentarse	Ayuda a que la paciente se tranquilice y tenga confianza con el personal
2.-	Verificar el correcto  llenado de la historia clínica    materno perinatal  y el carne perinatal.	Permite observar cual es el diagnóstico  médico y así poder tomar decisiones oportunas para realizar  las acciones e intervenciones de enfermería.
3.-	Tranquilizar a la paciente e informar sobre  los procedimientos de enfermería  que se le va a realizar.	Ayuda a que la paciente disminuya sus tenciones y tenga confianza con el personal.
4.-	Lavarse las manos  antes y después  de realizar los procedimientos de enfermería	Para evitar la proliferación  de microrganismos causantes de infección   intrahospitalarios.
5.-	Tomar signos vitales (temperatura) realizar curva térmica  cada 4 horas.	Para valorar posibles alteraciones en el organismos  de la paciente  y actuar de inmediato.
6.-	Canalizar  vía periférica. Con catlon N· 16, 18 Y soluciones  cristalinas(ss. al 0.9% y lactato de ringer) de acuerdo al  manual de normas de bioseguridad  del MSP	Para mantener hidratada a la paciente  y  para la reposición de líquidos y electrolitos.
7.-	Administrar medicamentos prescritos por el medico antipiréticos Acetaminofén  1 g VO  stad y cada 6 horas  Metamizol    1 g  IV  stad y cada 6 horas (si dispone  de vía IV) según prescripción medica.	Los antipiréticos actúa por depresión del sistema nervioso central; por ello los medicamentos aplicados en este caso necesitan ser absorbidos, circular por la sangre, llegar al sistema nervioso y deprimir allí el centro termorregulador.
8.-	Administración de líquidos intravenosos.	Para restituir los líquidos perdidos durante la intervención.
9.-	Asistir a  la evaluación obstétrica v  Heridas perineales v  Heridas abdominales v  Altura del fondo uterino	Permite un diagnostica  oportuno y  preciso.
10.-	Toma de muestras  para exámenes de  laboratorio :TP,TTP ,plaquetas ,grupo sanguíneo  y factor Rh ,VDR,EMO , Ecografía, VIH  (con consentimiento informado  ) según protocolo de normas del MSP	Los exámenes de laboratorio  sirven para orientar al diagnóstico  y tratamiento médico.
11.-	Valorar los signos de shock séptico(Hipertensión, hipertermia, Pulso rápido, a menudo débil y filiforme)	El choque séptico o shock séptico es un estado anormal grave del organismo en el cual existe hipotensión prolongada por cierto período, generalmente dos horas o más, causada por una disminución de la perfusión tisular y el suministro de oxígeno como consecuencia de una infección
12.-	Preparar  y verificar  todos los materiales  necesarios  para atención de la usuaria.	Permite la utilización  oportuna y rápida  del material  según las  para la atención de la usuaria.
13.-	Administrar Antibioticoterapia IV por 72h Clindamicina 900g IV c/8h + gentamicina  5 mg/kg/día  en dosis única o 1.5mg/kg c/8h  según manual de normas de bioseguridad del MSP	Es un inhibidor de la ciclooxigenasa (COX), por lo que disminuye la síntesis de prostaglandinas y tromboxanos, los cuales sensibilizan los receptores mecánicos y químicos al dolor
14.-	Acompañar  a la paciente para la  realización  de un eco abdominal u vaginal.	El eco abdominal es un procedimiento  inmunológico  utilizado para examinar  si hay presencia  de restos de placentarios  y el examen de la vagina  ayuda  a valorar si no existe desgarros  o laceraciones en la superficie vaginal  .
15.-	Administrar toxoide tetánico 1amp IM  si se sospecha o confirma instrumentación o manipulación  previa.	Ppromueve la inmunización activa frente al tétanos por inducción a la producción de antitoxina específica
16.-	Dar Indicación del alta Actividad ambulatoria Analgesia Paracetamol,500mg VO c/8h Ibuprofeno 400mg c/8h  por 3 días.  Orientar  sobre signos de alarma      (fiebre) si se presenta  indicar  que debe  acudir de inmediato a cualquier centro de salud Dar educación sobre planificación familiar.	Ayuda a evitar posibles complicaciones en el estado de salud de la usuaria
17.-	Control de ingesta y eliminación	El 60% de nuestro cuerpo está constituido por agua. Nuestro organismo busca mantener un equilibrio entre el aporte y la eliminación de líquidos. Por regla general se recomienda que un adulto que realiza una actividad moderada a lo largo del día, deba de ingerir unos dos litros de líquido diario, preferiblemente agua. Pero debemos tener en cuenta que no todo los líquidos que ingerimos son agua, puesto que se considera que una sustancia es líquida cuando se puede derretir a temperatura ambiente.
18.-	Observar características de los loquios	Se llama "loquios" al exudado (flujo líquido) que se elimina al exterior a través de la vulva, que contiene sangre, células deciduales y células descamadas del cuello uterino y la vagina. Lo que se observa en los loquios es su aspecto y olor, también hay que considerar los días que dura su expulsión y la cantidad, los loquios durante la infección puerperal tienen un olor fétido.
19.-	Observar la involución uterina	Es el proceso por el cual el útero regresa a su posición normal. Se da como consecuencia de mínimas contracciones uterinas que siguen ocurriendo desde el momento del parto hasta que la mujer  vuelve a  presentar la menstruación, la involución uterina tarda entre 4 y 9 días posparto.
20.-	Registrar una nota explicativa  en el reporte de enfermería  sobre los hallazgos   de la infección puerperal  que justifiquen la intervención de enfermería	Registra la evaluación  continua  sobre la condición de la usuaria.

 HOJA DE VERIFICACIÓN  DE LAS ACTIVIDADES

NO	ACTIVIDADES	SI	NO
1.-	Recibe con calidez al usuario en la unidad operativa, le da la bienvenida y  se presenta.	ü
2.-	Verifica el correcto  llenado de la historia clínica    materno perinatal  y el carne perinatal.	ü
3.-	Tranquiliza a la paciente e informa sobre  los procedimientos de enfermería  que se le va a realizar.	ü
4.-	Se Lava las manos  antes y después  de realizar los procedimientos de enfermería	ü
5.-	Toma signos vitales (temperatura) realizar curva térmica  cada 4 horas.	ü
6.-	Canaliza  vía periférica. Con catlon N· 16, 18 Y soluciones  cristalinas(ss. al 0.9% y lactato de ringer) de acuerdo al  manual de normas de bioseguridad  del MSP	ü
7.-	Administra medicamentos prescritos por el medico antipiréticos Acetaminofén  1 g VO  stad y cada 6 horas  Metamizol    1 g  IV  stad y cada 6 horas (si dispone  de vía IV) según prescripción medica.	ü
8.-	Administra líquidos intravenosos.	ü
9.-	Asiste a  la evaluación obstétrica v  Heridas perineales v  Heridas abdominales v  Altura del fondo uterino	ü
10.-	Toma de muestras  para exámenes de  laboratorio :TP,TTP ,plaquetas ,grupo sanguíneo  y factor Rh ,VDR,EMO , Ecografía, VIH  (con consentimiento informado  ) según protocolo de normas del MSP	ü
11.-	Valorar los signos de shock séptico(Hipertensión, hipertermia, Pulso rápido, a menudo débil y filiforme)	ü
12.-	Preparar  y verificar  todos los materiales  necesarios  para atención de la usuaria.	ü
13.-	Administrar Antibioticoterapia IV por 72h Clindamicina 900g IV c/8h + gentamicina  5 mg/kg/día  en dosis única o 1.5mg/kg c/8h  según manual de normas de bioseguridad del MSP	ü
14.-	Acompañar  a la paciente para la  realización  de un eco abdominal u vaginal.	ü
15.-	Administra toxoide tetánico 1amp IM  si se sospecha o confirma instrumentación o manipulación  previa.	ü
16.-	Observa la involución uterina	ü
17.-	Controla   ingesta y eliminación	ü
18.-	Observa características de los loquios	ü
19.-	Da Indicación del alta Actividad ambulatoria Analgesia Paracetamol,500mg VO c/8h Ibuprofeno 400mg c/8h  por 3 días.  Orientar  sobre signos de alarma      (fiebre) si se presenta  indicar  que debe  acudir de inmediato a cualquier centro de salud Dar educación sobre planificación familiar.	ü
20.-	Registra una nota explicativa  en el reporte de enfermería  sobre los hallazgos   de la infección puerperal  que justifiquen la intervención de enfermería	ü

INDICACDOR  100% DE CUMPLIMIENTO

100%   Excelente

90%     Muy buena

70 %   Regular

50 %  Deficiente

GLOSARIO

Pielonefritis aguda

Proceso infeccioso que afecta la pelvis y el parénquima renal y que se refleja en un cuadro clínico caracterizado por dolor lumbar, fiebre y bacteriuria.

Óbito fetal

Muerte fetal en el útero materno antes de su nacimiento

Virulencia

Grado de patogenicidad que posee un microorganismo en función de la gravedad de las lesiones que provoca y de la capacidad que posee para invadir nuevos tejidos.

Tejido parametrial

Conjunto de tejidos y estructuras que rodean el útero, como la arteria uterina, vasos linfáticos, uréteres y tejido adiposo

Infección polimicrobiana

Infección en la que participan más de una especie patógena.

FICHERO DE MEDICACIÓN

ACETAMINOFÉN

NOMBRE COMERCIAL	Paracetamol
NOMBRE GENÉRICO	Acetaminofén
GRUPO TERAPÉUTICO	Antipirético y Analgésico
INDICACIONES	Fiebre, cefalea, neuralgia, mialgia, bursitis, trauma­tismos musculares, otitis, amigdalitis, sinusitis, bronquitis, faringitis, odontalgia, gripe.
CONTRAINDICACIONES	Ingestión de anticoagu­lantes, trastornos de coagulación, úlcera péptica activa, pacientes con hipersensibilidad al paracetamol (acetaminofén).
REACCIONES ADVERSAS	Náuseas, vómito, dolor epigástrico, somnolencia, ictericia, daño hepático, daño renal.
PRESENTACIÓN	Acetaminofén comprimidos de 500 mg. Caja por 100 comprimidos. Acetaminofén jarabe de 160 mg/5 ml. Frasco por 60 ml.
DOSIS	Adultos: 1 ó 2 tabletas. Las dosis pueden administrarse cada 4 a 6 horas, según sea necesario por no más de 5 veces al día.
ESTABILIDAD	Debe permanecer en temperaturas menores a 40°C, preferentemente de15 a 30°C.
ALMACENAMIENTO	Consérvese a temperatura ambiente a no más de 30° C y en lugar seco.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA	§  No administrar  paracetamol a pacientes que  consumen alcohólicas. §  Administrar con precaución en pacientes con insuficiencia renal o hepática. §  No se  recomienda tomar el medicamento  por más de 3 días

MATAMIZOL

NOMBRE COMERCIAL	Antalgina, Fenalgina, Novalgina
NOMBRE GENÉRICO	Dipirona
GRUPO TERAPÉUTICO	Antipirético y Analgésico
INDICACIONES	Para dolores agudos y severos Para bajar la fiebre en adultos
CONTRAINDICACIONES	Alergia al medicamento No utilizarlo en niños
REACCIONES ADVERSAS	Rash cu­táneo, urticaria, conjuntivitis, irritación de mucosa del tracto respiratorio y ataque de asma.
PRESENTACIÓN	Metamizol 1g/2 ml ampolla Metamizol 1.5g/5 ml ampolla (Antalgina R)
DOSIS	10-20 mg/kg/dosis hasta un máximo de 1.5g en inyección intramuscular
ESTABILIDAD	Usar inmediatamente después de ser diluido.
ALMACENAMIENTO	Consérvese a temperatura ambiente a no más de 30° C y en lugar seco.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA	§  Evitar su uso durante el embarazo §  Evitar su uso durante la lactancia §  Solo para inyección intramuscular. Nunca intravenoso §   No administrar en pacientes con presión arterial sistólica por debajo de 100 mmHg §  No administre en pacientes con asma bronquial, infecciones crónicas de las vías respiratorias.

CLINDAMICINA

NOMBRE COMERCIAL	Dalacin , Euroclin
NOMBRE GENÉRICO	Clindamicina
GRUPO TERAPÉUTICO
INDICACIONES	Infecciones de la piel y tejidos blandos. Infecciones intraabdominales, tales como peritonitis y abscesos intraabdominales. Septicemia
CONTRAINDICACIONES	§  Hipersensibilidad al principio activo o a cualquiera de los componentes del medicamento, §  Embarazo
REACCIONES ADVERSAS	Dolor abdominal, náuseas, vómitos y diarrea. Hipersensibilidad cutánea
PRESENTACIÓN	Caps. 150 mg, 300 mg Amp. 300 mg, 600 mg Bolsa 600 mg / 100 ml sol. ClNa 0,9%
DOSIS	5 mg/Kg cada 6 hrs vo,im o iv en 30 minutos. Infección severa; 10-20 mg/Kg cada 6 hrs iv en 1 hora.
ESTABILIDAD	16 días a temperatura ambiente refrigerado ( a concentración de 6, 9 y  12 mg por ml de solución). Fecha de caducidad indicada en el envase.
ALMACENAMIENTO	Consérvese a temperatura ambiente a no más de 30°C y en lugar seco. Protegido de la luz y el calor, humedad relativa inferior a 80%.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA	§  Precaución durante el embarazo. §  Administrada con precaución a pacientes con antecedentes de enfermedad gastrointestinal. §  No administrar en pacientes debilitados y los de edad avanzada pueden ser más propensos a experimentar diarrea severa

GENTAMICINA

NOMBRE COMERCIAL	Gentalyn, Gentasil.
NOMBRE GENÉRICO	Gentamicina
GRUPO TERAPÉUTICO	Antibióticos
INDICACIONES	§  Infecciones Renales (ITU alto) §  Infecciones severas puerperales (luego del parto) del útero y anexos, Como parte del tratamiento de la §  Neumonía Grave y Enfermedad Muy Grave.
CONTRAINDICACIONES	§  Hipersensibilidad al principio activo o a cualquiera de los componentes del medicamento, §  Embarazo
REACCIONES ADVERSAS	Pérdida de apetito, malestar estomacal, vómitos, fatiga, palidez, Daño vestibular, potencia el bloqueo neuromuscular por anestésicos.
PRESENTACIÓN	Gentamicina 20 mg/2ml ampolla Gentamicina 80 mg/2ml ampolla
DOSIS	5-7,5 mg/kg/día cada 8-12 hs
ALMACENAMIENTO	Mantener en un lugar fresco, sin humedad (no en el baño), lejos de fuentes de calor y luz directas. - No dejar al alcance de los niños.Protegido de la luz y el calor, humedad relativa inferior a 80%.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA	§  Debe administrarse el tratamiento completo. §  El tratamiento debe suspenderse inmediatamente si aparece pérdida de audición, presencia de sangre en la orina, dificultad para respirar. §  No debe administrarse a pacientes embarazadas

BIBLIOGRAFÍA

Enfermería Materno Infantil, Reeder Koni ank – Martin – Reeder. 17 ediciones.

Manual de Enfermería, Zamora Elarza – Gustavo, Oliveros Juan Zamora Editores.

Manual de Enfermería LEXUS

http://es.wikipedia.org/wiki/Infecci%C3%B3n_puerperal

http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/1042/1/Patologia-del-puerperio-Infeccion-puerperal-Hemorragias-puerperales.html

Reeder Martin Kodak Enfermería Materno Infantil  20 a edición  interamericana  2007

NENDA: diagnósticos de enfermos: definiciones  .Madrid: Elservir España S. A, 2008

http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/1042/1/Patologia-del-puerperio-Infeccion-puerperal-Hemorragias-puerperales.htm